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1、肛裂的辩证治疗肛裂又名“钩肠痔”、“脉痔”、“裂痔”，是肛管皮肤破裂，或全层裂开，并形成感染性梭形溃 疡，以周期性疼痛为特征的一种肛肠疾病。肛裂是临床象形诊断，病理诊断为肛管溃疡，且 溃疡多为单发，沿肛管放射成梭形。其发生部位绝大部分都在肛管后正中，其次是前正中， 两侧的不多。发病年龄一般都在2030岁之间，儿童及老年人较少。在性别上，根据我国 调查及临床资料统计，男性多于女性。而且女性发病部位又大多位于前正中。1 病因病机肛裂的发生是由于阴虚津乏，或热结肠燥，而致大便秘结，排便努挣，致使肛门皮肤裂伤， 然后继发感染而逐渐形成感染性梭形溃疡。正如医宗金鉴?外科心法要诀所说：“肛门围 绕、折纹破
2、裂、便结者，火燥也。 ”具体与下列因素有关。1.1局部解剖因素肛门外括约肌，起自尾骨，向前至肛门后正中分成“Y字形的左右两条肌束, 围绕肛管两侧至肛门前方汇合，在肛管前后方形成两个三角形间隙，而且肛提肌大部分又附 着在肛管两侧，因此，肛管前后方所能承受的压力不如两侧坚强，尤其肛管后方则成为解剖 上的弱点。直肠末端走行向前向下，肛管走行向后向下，肛管与直肠形成一个角度，大便时肛管后方承 受压力最大，容易受到冲击，导致裂伤。同时肛管后部正中处血液循环缺乏，弹性较差，裂 伤后创口不易愈合。1.2外伤因素干硬粪便引起肛管皮肤损伤，是产生肛裂的基础。由于便秘，粪便干硬，或粪 便混有异物，排便时过度扩张损
3、伤肛管，或扩张肛门方法不当，以及肛门手术不当，都可以 引起肛裂。1.3感染因素感染是肛裂的主要原因，常因肛窦炎、内痔发炎等，使肛管组织弹性减弱，脆 性增加，易于损伤破裂，形成溃疡。同时，隐窝感染后，炎症向肛管皮下部蔓延，形成脓肿， 溃破后形成溃疡。1.4肛门内括约肌痉挛因素由于肛管部慢性炎症刺激，使肛门内括约肌处于痉挛状态，粘膜 肌层和肛管皮肤弹性减弱，紧张力增强，致使肛管皮肤撕裂。2辨证2.1分期2.1.1 早期肛裂 仅在肛管皮肤上有一小的梭形溃疡，创面较浅，色绛红，边缘整齐而有弹性 周期性疼痛轻，容易治愈。2.1.2陈旧性肛裂早期肛裂未经适当治疗，继续感染，使裂口溃疡边缘组织增生变硬变厚，
4、 边缘皮肤潜行，形成“缸口”，溃疡底部形成平整较硬的灰白色组织，可伴有哨兵痔及其他合 并症，如肛窦炎、肛乳头肥大、潜行皮下瘘，周期性疼痛明显。2.2辨证分型根据病因病机及临床症状分析，本病一般可以分热结肠燥、血虚津乏和血瘀阻 络三个证型。2.2.1 热结肠燥证 大便秘结，便时肛门疼痛剧烈，状如刀割，鲜血随粪便点滴而下，量较多 常伴有腹满胀痛，拒按，口苦咽干，溲短黄，舌质红，苔黄燥，脉沉数或滑数。裂口创面新 鲜，易出血。2.2.2 血虚津乏证 大便秘结难解，便时肛门疼痛，如针刺状，滴血，血色淡红，可伴有腹满 作胀，喜按，头晕心慌，少寐，面色咣白，舌淡红，脉细无力。裂口凹陷，边缘起缸，色变 浅。2
5、.2.3 血瘀阻络证 大便秘结，便时肛门灼痛，便中挟带黯红色或鲜红色血液，舌质青紫或有 瘀点，脉细涩。裂口底部变硬，色白或黯，边缘不整齐。3 治疗肛裂总的治疗原则是纠正便秘和促进溃疡愈合，但在临床具体应用时，应根据病变的轻重程 度合理施治，不能一概而论。早期肛裂应从通便着手，并可配合局部熏洗、换药及穴位封闭、 埋线。陈旧性肛裂则以手术治疗为主（如切除扩创及侧切术等），辅以润肠通便、熏洗坐浴及 局部换药。所以，目前临床大多主张采用综合治疗，这样既可减轻痛苦，又能提高疗效。3.1 内治法3.1.1 辨证论治3.1.1.1 热结肠燥证 治当清热凉血，润肠通便。方用凉血地黄汤合脾约丸加减。3.1.1.
6、2 血虚津乏证 治当补血养阴，润肠通便。方用润肠汤合增液汤加首乌、白芍。3.1.1.3 血瘀阻络证 治当活血行瘀，理气止痛。方用桃红四物汤合金铃子散加减。3.1.2 成药、验方3.1.2.1脾约麻仁丸，每次10g,每日23次。3.1.2.2痔宁片，每次8片，每日 3次。3.1.2.3番泻叶10g,滚开水泡服。3.1.2.4决明子20g，滚开水冲泡代茶。3.2针灸治疗针刺天枢，使肠蠕动加强，促进排便。肛裂疼痛出血者，可针刺承山、长强、 阴陵泉、三阴交、阳陵泉、足三里、大肠俞、腰俞、合谷等，每次取23 穴（双侧），一般采 用强刺激手法，留针1030分钟，每日针刺1次，直至症状消失，肛裂愈合。孕妇忌
7、用。3.3封闭治疗主要是缓解肛裂疼痛，常用0.25%布比卡因5ml，在病人长强穴作扇形注射，隔日 1次， 5次为1疗程；或用长效麻醉剂于肛裂底部及周围作点状注射。3.4埋线治疗就是将羊肠线埋置长强穴。临床一般有穿刺埋线和缝埋二种。3.4.1穿刺埋线患者取侧卧位，局部常规消毒，麻醉后，取一段1.52.5cm的肠线放置于12 号穿刺针孔的前段，然后垂直刺入长强穴，达皮下层后斜向尾骨方向进针，深度约2.53cm 时，在穿刺针近端接上针芯，然后边退穿刺针，边推针芯，出针后使肠线末端留置于皮下， 针孔敷盖消毒纱布，胶布固定。3.4.2缝埋局部消毒，麻醉后，用大号三角针穿10羊肠线，以双线埋入长强穴，平皮
8、肤剪 断线之两端，两端的距离约2.5cm，埋入深度约2.53.5cm，埋毕纱布覆盖，胶布固定。3.5扩肛治疗病人取截石位或侧卧位，常规消毒，在局麻或腰俞麻醉下，医者戴无菌乳胶手 套，涂润滑油，先用两手食指交叉，掌面向外扩张肛管，再仲入两中指，呈四指扩肛，持续 35 分钟。在扩肛中要着力均匀，不可粗暴。扩肛后，每次大便后用温开水坐浴，肛内注入 九华膏，外盖纱布，胶布固定。3.6 外治3.6.1 熏洗坐浴 常用苦参汤或五倍子汤加减，加水煮沸，先熏后洗，或用食盐，朴硝各 30g， 花椒3g开水冲泡熏洗。也可用1 : 5000高锰酸钾溶液，于便后坐浴。3.6.2 局部换药 熏洗坐浴后，视肛裂情况，选用
9、九华膏、银灰膏、酥胆痔疮膏、红升丹、生 肌玉红膏换药。也可用九华痔疮栓塞于肛内。3.7 手术疗法 根据肛裂病变的不同情况，可选用不同的手术治疗方法。常用的有：3.7.1挂线术在局麻下或腰俞麻醉下，术者用圆针丝线，从病人肛裂下端0.2cm处进针，在 栉膜带下至肛裂内缘外0.3cm处出针，将贯穿的丝线两端紧紧结扎，待56天后，丝线自 行脱落。病人术后，每天大便后用中药熏洗坐浴，选用银灰膏、酥胆痔疮膏、九华膏外敷， 直至伤愈。3.7.2切除扩创术在局麻或腰俞麻醉下，对病人先行扩肛，然后沿裂口正中作纵形切口，上 至齿线，下方略超出裂口下端，基底深度以切断栉膜带和部分内括约肌环状纤维为度。对严 重肛裂病
10、人，切口可向下端适当延长，也可切断外括约肌皮下部，既减轻术后疼痛，又便于 引流。同时，将上下端的裂痔、肛窦炎、肥大肛乳头和潜行瘘道一并切除，再修剪皮肤，使 之成“V 型新鲜创面，用九华粉纱条压迫止血。每天大便后中药熏洗坐浴，创面用酥胆痔疮膏、 九华膏纱条换药，直至伤愈。3.7.3侧方内括约肌切断术在肛门一侧，距肛缘11.5cm处作一纵切口，长约1cm，深达皮 下，用弯形止血钳沿肛管皮下分离至齿线，然后止血钳退至肛白线的内括约肌下缘，止血钳 在内括约肌外侧分离至齿线，此时可将被分离部分的内括约肌由切口内挑出切断，指诊扩张 肛管，消毒后，切口缝合12针，无菌纱布覆盖，胶布固定。每天大便后清洁消毒伤
11、口， 无菌纱布覆盖，胶布固定，术后五天拆线。3.7.4纵切横缝术在腰俞麻醉下，沿肛裂正中作一纵形切口，上至齿线0.5cm，下至肛缘外 0.5cm，切断栉膜带及部分内括约肌纤维，如有潜行肛痿，赘皮外痔，肛乳头肥大和肛窦炎等, 也一并切除，修剪切除裂口创缘，再游离切口下端皮肤，以减少皮肤张力，彻底止血，然后 用大圆针细丝线从切口上端进针，通过基底组织，再从切口下端皮肤穿出，拉拢切口两端丝 线结扎，使纵切口变成横切口，缝合34针，使肛管直径扩大，用无菌纱布覆盖，胶布固 定。术后保持大便通畅，便后清洁肛门， 56天拆线。4 讨论肛裂的发生是损伤和感染的综合结果。仅仅肛管皮肤破裂，或全层裂开，尚未形成感染性溃 疡者，不能称为肛裂。对肛裂的诊断临床需进一步明确肛裂的分期，深入了解病情，以便指 导临床制定正确的治疗方案。一般而言，早期 （或单纯性）肛裂可以通过非手术治疗获得治愈， 而陈旧性（或复杂性）肛裂则应以手术治疗为主，并可配合中药内治、外治，否则，难以治愈。参考文献1张书信活血柔肝法对肛门内括约肌影响及对肛裂治疗作用的研究D.北京中医药大学,2004 年.张东铭肛裂的现代概念J.大肠肛门病外科杂志,2001年04期.
