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1、烧伤外科护理常规一、烧伤外科一般护理常规观察要点1. 正确评估烧伤面积、深度、部位、致伤原因及合并症。2. 体液不足：观察神志、尿量、血压、脉搏、末梢循环。3. 感染：观察体温、创面颜色、气味及渗液情况。4. 营养失调:观察皮肤弹性、体重及相关血液检查结果（白蛋白值、 血红蛋白值）。5. 疼痛：观察疼痛程度及持续时间。护理措施1. 简要了解病情，评估烧伤面积及深度，根据病情安排床位。2. 保持病室安静、整洁、空气新鲜，室温维持在28-32弋，相对 湿度在40-50% ，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。室内空气 每日消毒1-2次，限制探视人员。3. 新鲜创面覆盖无菌纱布，保持创面干燥，防止交
2、叉感染。换药 时要严格执行无菌操作，创面烤灯照射时，注意保持一定距离，防止 烫伤。4. 烧伤面积成人大于 20%，小儿大于 10%，应迅速建立静脉通 道，并补液、备血。5. 烧伤后如无恶心、呕吐，应尽早鼓励病人进食，可口服流质。 以后根据病情可逐渐增加食量，遵循“循序渐进”的原则，给予补充 高维生素，高蛋白、高热量饮食，必要时静脉补充营养。6. 呼吸道烧伤或呼吸困难者应给氧气吸入，并备好气管切开包。7. 定时翻身，保持床铺清洁、干燥、平整，以防褥疮发生。8. 严重烧伤患者准确记录出入量，严密观察病情，定时测量体温、 脉搏、呼吸和血压。9. 高热、鼻饲、面部及口唇周围烧伤患者做好口腔护理，防止口
3、 腔炎。10. 根据烧伤病人各期的心理特征，做好病人的心理护理。健康教育1. 注意保护新生皮肤，应避免磨擦、抓痒，穿棉质柔软衣物，每 日清洗局部，防止感染。大面积烧伤患者康复期全身瘙痒难忍时可服 用扑尔敏止痒，或用vitC充当安慰剂作用。2. 浅二度烧伤创面治愈后一般不遗留瘢痕，嘱病人避免日光直接 照射，避免停留在高温环境中，防止皮肤色素加深、起水泡。3. 伤口愈合后仍避免进食刺激性食物，如烟、酒、辣椒等。4. 为减少深度烧伤导致的瘢痕挛缩畸形，创面大部分愈合时指导 病人进行床上功能锻炼，创面愈合后继续功能锻炼，同时戴弹力套、 局部用抗瘢痕药（如舒疤宁、疤痕软膏等），继续进行抗瘢痕治疗至 少
4、6 个月。5. 因瘢痕增生引起形态及功能障碍，如：睑外翻、唇外翻、肢体 挛缩畸形，嘱病人3-6 个月后再行松解修复术。二、烧伤休克期护理常规观察要点1. 观察神志、尿量及尿颜色、中心静脉压、口渴程度及末梢循 环。2. 生命体征：注意观察有无脉搏加快、血压偏低或脉压减少现 象。3. 输液速度及输液通路的观察。护理措施1. 按烧伤外科一般护理常规。2. 迅速建立通畅的输液途径，避免输液管受压、弯曲或脱出，确 保液体快速足量输入。3. 掌握正确的输液方法，伤后第一个24 小时全天胶体、晶体总 量的 1/2 要在前 8 小时内输完，其余 1/2 分别在第二个和第三个 8 小时内输完，晶体首选平衡盐液，
5、晶体液、胶体液及水份交替使用。4. 主要参照尿量调整输液速度，呆持成人尿量为30-50ml/h，小 儿尿量为 1-2ml/kg/h。5. 采取平卧位，适当抬高受伤肢体，尽量不搬运病人，绝对卧床 休息。6. 留置尿管，详细记录每小时尿量和24小时总出入量，严密观 察血压、脉搏、神志，必要时测中心静脉压。7. 给予保暖，使用烤灯，保持室温在28-32弋。健康教育饮食指导：休克期如无恶心、呕吐，尽早鼓励病人进食，口服少 量流质，如米汤、绿豆汁、稀白米粥、糖盐水等。每次50100ml ,2-3 小时进食一次，以清淡易消化饮食为宜。不应过多的追求热量与 蛋白质，不可大量饮用白开水。三、烧伤感染期的护理常
6、规观察要点1. 观察体温、脉搏、血压、呼吸及相关性血液检查数据（白细胞 总数及分类、细菌培养）。2. 观察创面气味、色泽、渗出情况。3. 观察腹胀、腹泻情况。4. 观察意识状况，可表现为烦躁不安、反应淡漠或嗜睡等改变。 护理措施1. 按烧伤外科护理常规。2. 正确合理地使用抗生素，应根据血药浓度按时输入，安排好输 液顺序。3. 严密观察创面的色泽、气味、肿胀等情况，每次换药时，严格 遵守无菌技术操作原则，及时对渗出物、血液等进行细菌培养及药敏 试验。4. 密切观察病人精神状况，做好心理护理，减少刺激，注意安全， 防止坠床、自伤、自杀等意外发生。5. 定时测量体温、脉搏和血压，如出现体温超过 3
7、9弋或低于 36弋，或伴有血压下降等，应高度警惕烧伤脓毒症。6. 高热时，采取物理降温和药物降温，如冰敷、冰盐水灌肠，口 服美林或泰诺林，做好口腔护理，保持口腔清洁。7. 指导病人采取少量多餐的进食方式，鼓励多进食，给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食。若病人出现恶心、呕吐或上消化道出血 症状，应禁食，并通知医生。8. 大面积烧伤病人宜睡翻身床，每 4-6小时翻身一次，避免创面 加深及压疮的发生。健康教育1. 根据病人的不同临床表现如寒战、高热或体温不升，随时增减 盖被和开关烤灯。2. 保持创面清洁干燥。渗出液较多时及时予以吹风机吹干创面外 敷料，必要时更换创面敷料。如有腹泻予及时控制，创面应
8、避免大小 便污染，每次便后消毒肛周。如不慎将创面外敷料污染，及时更换敷 料。3. 加强饮食营养，注意食物的色、香、味，将流质饮食改为半流 质饮食，如菜泥面条、肉沫粥、鱼米粥、蒸蛋等，每日可增至8 餐， 以保证足够的热量，促进创面的修复。观察要点1. 评估头面部烧伤程度、致伤因素及有无角膜烧伤。2. 注意观察有无合并呼吸道烧伤，注意呼吸的变化及有无声嘶症 状。3. 观察口鼻肿胀程度，有无通气障碍。护理措施1. 按烧伤外科一般护理常规。2. 入院后即予剃除头发，面部创面多采用湿润暴露疗法。3. 并发呼吸道烧伤或颈部环形烧伤者，常规给予氧气吸入，床旁 备气管切开包、负压吸引装置。4. 有口、鼻水肿而
9、致呼吸困难者可抬高床头，取半卧位。下颌部 有创面者，采取过伸位，防止粘连畸形。5. 加强口腔护理，进食时用吸管或口周用消毒纱布保护，以 免污染创面。进食后用盐水棉球轻擦口腔周围让病人漱口清理口 腔，保持口腔清洁。经常擦去口唇周围的分泌物及脱落的粘膜， 并覆盖温盐水纱布，保持口腔粘膜湿润，如口腔内有溃疡可涂甘 油或龙胆紫。口唇痂皮易干裂出血可涂无菌石蜡油使痂皮软化。6. 保护鼻腔清洁，尤其是合并呼吸道烧伤的患者应及时清除 鼻腔内分泌物及痂皮，使呼吸通畅。鼻粘膜用涂有烧伤膏或石蜡 油的棉签湿润，预防干燥出血，每4小时左右涂一次。有感染 时，可用抗生素液滴鼻。7. 眼部烧伤者，保持眼睛清洁，用无菌棉
10、签及时拭去眼部的分泌 物，遵医嘱应用氯霉素眼药水滴眼或四环素眼膏涂眼。如眼部水肿后 眼睑外翻、不能闭合时可用双层无菌油纱布覆盖保护，或用生理盐水 纱条覆盖。8. 耳部烧伤后必须保持创面清洁、干燥，及时清除外耳道分泌物， 避免流入耳内继发感染而引起耳部疾病。病人翻身侧卧和睡眠时可将 耳部用纱布垫和海绵圈垫好，防止耳廓或耳软骨因受压血运不畅而引起组织坏死。健康教育1. 指导使用湿润暴露疗法的正确方法，每 2-4 小时外涂湿润烧伤 膏，厚度薄于1mm,保持创面持续湿润，每次涂药前彻底清除创面 积存的分泌物及药膏。2. 注意保持头面部清洁，勿用不洁纸、布擦拭。3. 睡觉眼睑不能闭合者，用凡士林纱布或眼
11、膏封眼，预防角膜炎。4. 创面愈合后有疤痕增生致睑外翻者，嘱其 3-6 个月后再行瘢痕 松解整复术。五、呼吸道烧伤护理常规观察要点1. 观察呼吸状况：呼吸频率、深浅度，有无呼吸困难。2. 观察声音嘶哑及咽痛程度，有无痰咯出及痰的颜色。护理措施1. 按烧伤外科一般护理常规。2. 严密观察呼吸情况，给予氧气吸入。保持呼吸道湿润，遵医嘱 每 4 小时行雾化吸入一次。保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸，协助 翻身拍背，定时改变体位，防止窒息。对咳嗽无力，痰多不易排出者 及时吸出口腔及呼吸道的分泌物。3. 面颈部深度烧伤伴有声音嘶哑，应做好气管切开准备，备好吸引 器及抢救药品，尽早行气管切开，并按气管切开护
12、理常规进行有效的 护理:如使用金属气管导管则内导管每8小时清洗煮沸消毒一次； 保持切口纱布清洁，如被痰液污染或渗液浸湿后随时更换，如无污 染则每班更换一次，切口处有烧伤创面者，无菌纱布下放凡士林纱布 覆盖创面。气管导管固定牢靠、防止滑脱，水肿期和水肿减退期注 意及时调节套管系带。湿化呼吸道，用湿纱布23层覆盖气管导 管口，防止异物落入，用生理盐水持续气管内滴药，35滴/分，为 稀释痰液可加入化痰药（糜蛋白酶、沐舒坦）和抗生素。鼓励病人 自行咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅，必要时吸痰，严格无菌操作。4. 使用机械辅助呼吸的病人，应注意保持管道通畅，定时做血气 分析，监测血氧饱和度。5. 伤后6-7天
13、，气管粘膜内坏死组织脱落时应严密观察，必要时 行肺内灌洗，进行及时吸引。6. 严格控制输液速度，以防发生肺水肿。健康教育1. 建立人工气道后，采取有效的非语言沟通方式与患者交流，满 足其基本需要。2. 气管切开期间可嘱病人进食少量流质，鼻饲病人嘱其保持管道 通畅，保持口腔清洁。3. 保持情绪稳定，咳嗽时注意保护胃管和气管导管勿滑出。六、会阴部烧伤护理常规观察要点创面观察：肿胀程度、渗出液体量及气味。护理措施1. 按烧伤外科一般护理常规。2. 剃尽阴毛，创面清洁后采用湿润暴露疗法。3. 留置导尿，防止尿液污染。大便后用稀释络合碘冲洗外阴及肛 周。4. 保持仰卧位，双大腿分开呈45-60 度角，使
14、创面充分暴露，可 用远红外线照射。5. 保持会阴部清洁，该处烧伤水肿明显，渗出多，应及时更换床 单。健康教育1. 排便后应及时清洗，保持局部清洁。2. 创面愈合后，穿宽松、质软的裤子，以防磨擦引起局部破溃。七、慢性皮肤溃疡的护理常规观察要点1. 溃疡的发病原因、面积、深度，有无继发感染。2. 观察患者神志、末梢循环。3. 生命体征：注意观察有无脉搏加快、血压偏低或脉压减少现象。4. 观察创面渗血渗液情况。护理措施1. 溃疡局部护理：抬高患肢，避免溃疡部位受压；保持伤口敷料 清洁干燥，渗出液多时可用吹风机及时吹干外敷料，必要时更换 创面敷料。2. 预防感染：遵医嘱合理应用抗生素。注意保持室内空气
15、流通，温湿度适宜。并定期进行空气消毒；同时注意保持床单、被褥清 洁干燥平整。3. 伤口护理：每次换药前密切注意伤口情况，及时清理脱落的痂 皮、皮屑和流出的脓液，观察创面有无脓液，肉芽组织生长情况， 周围皮肤颜色，一旦发现过敏、继发感染或疼痛加剧等情况，立 即报告医生并协助其做好相应处理。4. 心理护理：及时、正确评估患者焦虑、抑郁程度，引导患者相 信病情很快能得到控制，提供同样经历病友的联系方式以便沟通 交流，共同勉励，树立信心，使其以最佳的心理状态配合治疗和 护理。5. 营养支持：鼓励进食高热量、高蛋白质以及富含维生素、矿物 质、微量元素等易消化的食物，少量多餐。健康教育1. 嘱咐患者注意抬高患肢30 度，保持创面敷料清洁干燥。2. 指导家属为患者提供必要的营养支持和良好的心理支持。几封闭式持续负压引流（VSD ）术后的护理常规观察要点1.密切监测生命体征变化。2.密切观察负压值，保持有效负压吸引。观察负压引流管是否通畅，VSD管形是否存在，防止扭曲、堵塞、漏气。3. 观察引流液的量、颜色、性状，并正确作好记录。4. 观察患肢末梢血液循环，保持患肢功能位，用软枕将患肢垫高30。5. 创面周围皮肤的观察
