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1、时间就是金钱，效率就是生命！母婴保健技术服务执业许可证校验须提交以下材料：在母婴保健技术服务执业许可证有效期内，发证机关应对执业机构进行一次校验，校验一般在执业满一年后进行；医疗保健机构应当于执业满一年后的三个月内向发证机关提出申请。1、校验申请报告书（内容应包括现有开展母婴保健专项技术相关配套的科室设置、专业技术人员、设备等条件情况信息）；（范本一）2、母婴保健技术服务执业许可校验申请书；（范本二）3、母婴保健技术服务的基本标准（并附相应的产房平面图、终止妊娠手术室平面图及综合手术室平面图）；4、母婴保健技术服务执业许可证副本原件及复印件；5、年度工作报告（包括母婴保健技术管理、质量控制、服
2、务情况和履行公共卫生职责、防范性别鉴定、出生性别比、出生医学证明发证率和废证率情况等）；6、相关卫生专业人员花名册（花名册按下载表格填写）；7、本期变动专业人员的医师资格证书、医师执业证书、专业技术任职资格证书、母婴保健技术考核合格证书、护士执业证书等证书原件、复印件以及相关的工作经历证明和进修培训证明（验证后退回原件）；8、本校验期内新增或有新要求的相关技术规范和制度；9、材料真实有效的保证书；10、委托他人办理的还应提供委托书以及代理人的身份证明（加盖单位公章）。范本一XX医院母婴保健技术服务执业许可证校验申请报告书一、 概述二、 现有开展的母婴保健专项技术相关配套的科室设置内容三、 专业
3、技术人员内容四、 相应配套设备内容五、开展的母婴保健专项技术其它信息内容校验申请报告书内容应包括现有开展的母婴保健专项技术相关配套的科室设置、专业技术人员、设备等条件情况信息，具体格式可自定。范本二母婴保健技术服务执业许可校验申请书 申请单位 XX医院 （章）法定代表人 张三 （章）登记号 申请校验的技术服务项目 助产技术（二级）、药物流产.申请日期 2010 年 09 月 30 日注：本期有变动的，填写现材料，原材料另附说明附表2.医疗保健机构简况机构名称 XX医院机构评审批准等级：二级甲等登记号（医疗机构代码） 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （ 3 ）隶属关系中央属 省
4、、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属于 村属 其他 （ 3 ）主管单位名称 XXX卫生局服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ 4 ）机构地址 厦门市XX区XX路XX号 电话 XXX传真XXX邮政编码 法定代表人姓名 张三 性别男女主要负责人姓名 李四 性别男女出生年月 XXXX专业XXX出生年月1969.08专业 临床职务 院长 职称XXX职务 副院长 职称 主任医师最高学历 本科最高学历 研究生服务方式 社区母婴保健门诊住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 X 张建筑面积 XX 业务用房面积XX 备注附表3.医
5、疗保健机构科室设置情况表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01. 妇女保健科01.01 青春期保健01.02 围产期保健01.03 更年期保健01.04 妇女心理行为01.05 妇女营养01.06 女职工职业保健01.07 其他02. 儿童保健科02.01 集体儿童保健02.02 儿童生长发育02.03 儿童营养02.04 儿童心理行为02.05 儿童五官保健02.06 儿童康复02.07 其他03. 婚检专科03.01 男性婚检03.02 女性婚检04. 妇产科04.01 妇科04.02 产科04.03 计划生育04.04 内分泌04.05 生殖健康04.06 其他05
6、. 儿科05.01 新生儿急救05.02 小儿传染病05.03 小儿消化05.04 小儿呼吸05.05 小儿心脏病05.06 小儿肾病05.07 小儿血液病05.08 小儿神经病学05.09 小儿内分泌05.10 小儿遗传病05.11 小儿免疫05.12 小儿营养不良性疾病防治05.13 其它06. 内科07. 外科08. 眼科09. 耳鼻咽喉科10. 口腔科11. 皮肤科12. 精神科13. 传染科14. 麻醉科（手术室）15. 医学检验科15.01 常规检验15.02 生化检验15.03 内分泌检验15.04 临床免疫15.05 遗传检验：细胞检验分子检验15.06 其它16. 病理科17
7、. 医学影像科17.01 X线诊断专业17.02 超声诊断专业17.03 心电诊断专业17.04 脑电及脑血流图诊断专业17.05 神经肌肉电图专业17.06 其它18. 中医科19. 其它 附表4.人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇 女保 健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士12儿 童保 健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士婚 检专 科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士助产士11258儿科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士222遗 传科 室主任医师副主任医师主治医师医 师医 士沁
8、 尿专 科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员123医 技科 室主任技师副主任技师主管技师技 师技术员护 理专 业主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员12239附表5.母婴保健技术服务仪器设备情况申请效验的技术服务项目名称:助产技术（二级）、药物流产仪器设备名称数量仪器设备名称数量XXX1XXX1 *参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页。范本三（母婴保健技术服务的基本标准并附相应的产房平面图、终止妊娠手术室平面图及综合手术室平面图根据各本院情况提供。）开展助产技术一级的基本标准一、设施要求门诊产前检查室妇科检查室健康教育室每室面积
9、不少于12各检查室内有洗手池就近有候诊场所有孕产期保健、母乳喂养等宣传画、宣传资料病房母婴同室,每床的使用面积不少于6有独立的婴儿床有调温设备室内安静、清洁、舒适、日照好，张贴有母乳喂养宣传画分娩区集中在病区的一端远离污染源有明显标记有待产室待产室设待产床，并有流水洗手设施缓冲区为更衣、换鞋、洗手、敷料准备、污物处理场所分娩室面积不少于12地板、天花板、墙壁便于清洁消毒门窗严密装有纱窗、纱门光线充足，通风良好有调温设备温度保持24-26湿度5060二、设备与器械要求产科门诊产科检查床妇科检查床氧气瓶（袋）器械台血压计体重计体温计听诊器软尺手套或指套胎心听诊器（或多普勒胎心监测仪）骨盆测量器臀垫石蕊试纸取样本的器具外阴消毒用品长镊子窥阴器污物处理用具候诊处设候诊椅有推车或单架紫外线灯滑润剂分娩室新生儿保温复苏台产床胎儿听诊器器械台急救药品柜（车）新生儿复苏囊脸盆消毒毛巾鹅颈灯氧气面罩新生儿脐带注射器软尺婴儿磅称污物桶阴道窥器负压电动吸引器桌椅体温计便盆大刮匙器械敷料柜（无菌柜）砂袋血压计听诊器开口器婴儿床（简易复温床）挂钟输液架输液器会阴切开包吸痰器及吸痰管吸球阴道拉钩卵圆钳胎头吸引器舌垫舌钳导尿管消毒产包聚血盆紫外线灯消毒敷料罐（纱布、棉球）无菌手套消毒的液体石蜡油待产室待产床床头柜凳子
