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1、二十四、肥胖用药1. 减肥药主要分哪几类？目前治疗肥胖症的药物主要有食欲抑制药、增加能量消耗的药物、抑制肠道消化吸收的药物、植物减肥药及其他一些正在研究中的药物如肥胖基因产物等。(1) 食欲抑制药如抗抑郁药物中的氟西汀等。它可以通过另一种作用机制使患者产生已吃饱的感觉，从而减少进食，并减轻体重。其不良反应有胃肠道反应、头晕、乏力、口干、抑郁等，但药物的依赖性小。该药适用于伴有高血压、冠心病、糖尿病、高血脂症的肥胖患者。另外，还有一种新型的食欲抑制剂，即1997年11月被美国FDA批准上市应用的西布曲明适用于饮食控制和运动不能减轻和控制体重的肥胖症治疗，包括减轻体重和维持体重的减轻，治疗应与低热
2、量饮食和运动结合进行。同时也可以降低血脂水平和胆固醇水平。其他影响食欲的药物还包括局部麻醉药苯佐卡因，可以麻木口腔和胃肠道黏膜，改变味觉敏感性，从而影响“味口”，其作用为非中枢性的食欲抑制药。(2) 抑制肠道消化吸收的药物胃肠道脂肪酶抑制剂赛尼可可以抑制脂肪酶的活性，从而不能将食物中的脂肪水解为人体可吸收的游离脂肪酸和单酰基甘油，从而减少性人体热量的摄入，控制体重。当采取较为平衡、热量稍低的饮食方式时，赛尼可能抑制大约30摄入脂肪的吸收。该药还可以明显降低肥胖患者血中胆固醇的含量。尽管该药胃肠道反应较多，但仍能很好地被耐受。赛尼可是目前唯一的一个不作用于大脑的减肥药，国内外多项临床研究均证实，
3、安全有效，可用于治疗单纯肥胖和伴有三高危险因素的肥胖的长期治疗。葡萄糖苷酶抑制剂类药物可以抑制葡萄糖苷酶，从而降低碳水化合物的吸收，具有降低餐后血糖及胰岛素水平的作用，但可引起肠胀气、腹痛、腹泻等副作用。其他影响肠道吸收的药物如苏一氯柠檬酸及其衍生物可抑制胃排空，从而影响消化吸收，并通过增加饱胀感而减少食物摄人。食用纤维中含有多糖、木质素、半纤维素、树脂和藻酸盐时，可延长胃排空时间，减少营养成分的吸收，增加排便等，从而产生减肥作用。(3) 中药减肥药传统中药中具有减肥作用的药物主要为植物药，如麻黄(其主要成分为麻黄碱，现已能人工合成)，腾黄，菊甘聚糖，甘薯纤维，首蓿等，柯拉果、鞘蕊花和葫芦巴等
4、。植物减肥药的作用机制各不相同。如麻黄，甘薯纤维，菊甘聚糖等可通过兴奋中枢、增加饱感或增加能量消耗等达到减肥目的。鞘蕊花可降低血脂、减少脂肪利用。首蓿可使胃开始排空时间延长，进食减少，引起腹泻，减少脂肪吸收，柯拉果同时作用于脂肪细胞，引起脂肪溶解。葫芦巴作为有效的降血脂药，其有效成分是葫芦巴素，近年来有报道用葫芦巴治疗单纯性肥胖症，收到良好的效果，其减肥作用可能主要是与减少脂肪吸收有关。该药可显著降低血脂和胆固醇水平，并能升高高密度脂蛋白胆固醇。其他治疗肥胖的药物，如肥胖基因产物等目前尚不太成熟，有待进一步研究。2. 怎样合理服用减肥药物？药物治疗肥胖症，有一定作用。但必须掌握药物治疗的适应证
5、。每种药物对不同个体反应不同，要多方面考虑，适当选择。(1) 二乙胺苯酮。本药抑制食欲效能接近苯甲吗琳。但对中枢神经系统的兴奋作用，比苯甲吗琳弱；对心血管影响较小，有可能应用于伴有轻度心血管疾病的肥胖症患者长期服用可产生依赖性。许多试验证明，二乙胺苯酮是一种安全、有效的食欲抑制剂，最重要的是二乙胺苯酮能够持续促使体重下降达数月之久。用法与用量：口服，1次2.5毫克，1日23次，早、中饭的半小时服用。长效制剂，可1日1次，每次25毫克。不良反应：在英国临床有少于10%患者因副作用而中断治疗，可出现激动、失眠、口干、恶心、便秘及腹泻等不良反应。心血管疾病，甲状腺机能亢进患者慎用；使用单胺氧化酶抑制
6、剂者忌用。(2) 氯苯咪吲哚。本药为非苯胺类高效减肥剂，虽为异吲哚化合物，但其药理作用与苯丙胺相似。此药可增加肌肉对葡萄糖的摄取，类似于氟苯丙胺的方式进行。本品对降低皮肤皱折的厚度的作用相当显著，这种主要作用于边缘系统的特点，有别于苯丙胺类减肥剂。长期使用，会产生耐药性和依赖性。用法与用量：口服，1次l毫克，1日3次，饭前1小时服。或1日1次，每次2毫克，午饭前l小时服。主要副作用：口干、失眠、神经过敏、心动过速、心悸、便秘、恶心、兴奋过度、皮疹等。高血压，心血管患者慎用；青光眼，对交感胺类过敏，使用单化氧化酶抑制者忌用。(3) 奥利司他。商品名为赛尼可，本药是长效和强效的特异性胃肠道脂肪酶抑
7、制剂，它通过抑制胃和小肠腔内胃脂肪酶和胰脂肪酶的活性而发挥治疗作用，失活的酶不能将食物中的脂肪，主要是甘油三酯水解为可吸收的游离脂肪酸和单酰基甘油。未消化的甘油三酯不能被身体吸收，从而减少热量摄入，控制体重。该药无需通过全身吸收发挥药效。本药具有长期的体重控制(减轻体重、维持体重和预防反弹)的疗效，且可以降低与肥胖相关的危险因素和与肥胖相关的其它疾病的发病率，包括高胆固醇血症、2型糖尿病。用法与用量：推荐剂量为餐时或餐后一小时内服胶囊一粒。常见不良反应为：油性斑点，胃肠排气增多，大便紧急感，脂肪(油)性大便，脂肪泻，大便次数增多和大便失禁。患慢性吸收不良综合征或胆汁郁积症及对奥利司他或药物制剂
8、中任何一种其他成分过敏的患者禁用。(4) L.camitine。中文译音为“康丽亭”，药名是左旋肉碱。它是广泛存在人体的一种氨基酸，能把长链脂肪运入线粒体膜内进行P氧化。人体心脏细胞及肌肉细胞是靠这种脂肪氧化的机能来获得能量的，因此左旋肉碱是人体重要的又是必需的营养物质，当外源或生物合成减少，体内左旋肉碱失去平衡，脂肪代谢就受到影响，再加上体内过多地摄入脂肪和糖类造成脂肪积聚过多，一种看得到的人体表现即单纯含物性肥胖便产生了。由此可见，补充康丽亭可以充分利用脂肪变为能量而减轻体重，既可减肥又有抗疲劳和保健作用。康丽亭经美国专家委员会确认为GRAS（公认安全无毒）；在减肥过程中达到了世界卫生组织
9、（WHO）所规定的不厌食、不腹泻、不乏力三大标准，达到健康减肥的要求，是一种新颖的减肥佳品。（5）西布曲明。商品名为曲美，本药为作用于中枢的肥胖症治疗药。主要通过其胺类（仲胺和伯胺类）代谢产物而产生作用，其主要机理为抑制去甲肾上腺素、5-羟色胺和多巴胺的再摄取而增强饱食感，而对去甲肾上腺素、5-羟色胺和多巴胺的释放无明显影响。用于饮食控制和运动不能减轻和控制体重的肥胖症治疗。推荐用于体重指数（BMI）30kg/m2，或N28kg/m2同时伴有其他危险因素如糖尿病、血脂异常等的肥胖症患者（注：BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高平方（m2）。用法与用量：推荐剂量为每天服药1次，一次10mg，
10、早晨单独服用或与早餐同时服用。如体重减轻不明显，4周后剂量可增加至每天15mg，若患者无法耐受10mg/日剂量，可降至5mg/日。不推荐使用15mg/日以上的剂量。不良反应：常见不良反应有：口干、厌食、失眠、便秘等。其他发生率1%的不良反应有发热、心率增快、血压升高、呼吸困难以及腹泻、胃肠炎等。（6）降糖灵。本药又名苯乙双胍（DB1）,对肥胖的糖尿病患者，比其他口服降糖药可引起较明显的体重下降。它的作用是通过加强肌肉中葡萄糖的氧化，达到减肥目的。有人在持续16周的治疗观察中，发现降糖灵（苯乙双胍），以及二甲双胍（降糖片），对顽固性肥胖的妇女，仍可明显减轻其体重。本药价格较贵，不宜长期使用。（7
11、）降糖片。与降糖灵一样，此药可使许多肥胖型糖尿病患者体重降低，住院病人使用本药比单用饮食治疗可多降低体重20。剂量：每天口服2片（500毫克），以后每天可增加l片（250毫克），直至出现胃部刺激症状，或每天用到6片为止。（8）轻泻剂和利尿剂。用轻泻剂后，可引起液体丢失，从而体重轻度下降，但同时要加强饮食控制才有效。一般认为利尿剂只起到安慰剂的作用或产生短暂的体液丢失。前者可使营养物质同时丢失，后者对体内脂肪并无影响，且均有各自的副作用，不宜长期使用。服用减肥药时有哪些禁忌事项？吃减肥药已成为一种很流行的减肥方式，但是药物减肥只是肥胖治疗的辅助手段，肥胖者不应以此作为主要手段，一般只在严重的肥胖
12、症时再给予药物治疗。各种减肥药都有不良反应，长期应用会造成人体对药物的依赖性和对身体造成不可挽回的损害。同时，在使用减肥药时，应注意以下一些禁忌。（1）药物的选择。减肥的药物选择对减肥的效果和安全性非常关键。绝大多数的食欲抑制药及增加能量消耗的减肥药都可以产生不同程度的中枢神经系统兴奋作用，表现出易激惹症状、失眠、欣快感等。长期用药可发生依赖性，造成滥用，成瘾者突然停药会出现戒断症状。芬氟拉明主要作用不良反应主要表现为镇静作用，可造成抑郁症，大剂量则可产生兴奋作用，长期用药后突然停药可造成严重的抑郁，故用本品不能以间断疗程的方式给药。食欲抑制药及增加能量消耗的中枢兴奋药、甲状腺激素等，通过兴奋
13、交感神经系统可产生口干、瞳孔放大、视力模糊、头晕、心动过速、血压升高、心律失常。出汗等，故高血压、心绞痛、甲状腺功能亢进患者不宜应用。使用常用剂量的芬氟拉明上述不良反应的发生率较低。一般患者在应用上述减肥药出现明确体重减轻时，可以伴随着血压下降，易感者则可出现血压升高及心动过速。使用脂肪酶抑制剂及葡萄糖昔酶抑制药等胃肠道反应较多如腹胀,排气多等，前者还可影响脂溶性维生素的吸收，故长期应用应慎重。（2）用药时机及持续时间。成年肥胖者及经过选择的青少年肥胖者，在应用了饮食限制、运动及行为疗法后仍未充分收效时，才选用减肥药物来减轻体重。食欲抑制药可使饥饿感减低，体重迅速降低。在综合治疗中，如果经调整
14、剂量或已使用了最大耐受量的食欲抑制药达4周而体重仍未明显减轻，则应停止该类药物的治疗；如果体重继续降低，则可再持续应用一段时间。（3）特殊人群用药青少年正处于生长发育阶段，对其减肥的治疗必需经过严格筛选才能用药，并且必需进行严密的用药监护。有研究认为，芬氟拉明、生长激素及小剂量的甲状腺激素治疗儿童肥胖一般不影响其生长发育。妊娠期和哺乳期间禁用食欲抑制药，因可能影响胎儿发育及幼儿成长，其他减肥药也不推荐使用。在患有心脏病,高血压或者有脂肪肝的肥胖者选择减肥药时一定要慎重。（4）药物的相互作用从理论上说大多数食欲抑制药都能引起血压升高，并影响降压药的作用。但常用量的食欲抑制药对一般降压药作用的干扰
15、无明显的临床意义。尽管如此，在治疗最初的4-6周内仍应每周监测血压。抑制食欲的药物与单胺氧化酶抑制剂合用，可导致高血压危象，因此2周内应用过任何单胺氧化酶抑制剂的患者禁用食欲抑制药。（5）在用药的过程中，要注意监测服药前和服药时必须检测体重和血糖，血脂等生化指标。根据这些指标，调整药物的剂量。一旦服药，不要随意停止，这样可能会导致不适或体重反弹，应逐渐加量，直至停药。具体做法应在医生指导下进行。应该怎样对待减肥药？减肥能降低血压、降低异常的血糖、降低血液中胆固醇及甘油三酯的水平、减少睡眠呼吸异常、减少承重关节患骨关节炎的风险、减轻抑郁等肥胖并发症的风险，当然也能改善容貌。对许多人说，改善容貌可
16、能更具推动力。然而，减肥药的功能不是美容，是否应该使用，应由医生决定，病人不可擅自做主。要知道药物都有不良反应，减肥药也不例外，严重的可导致伤亡。美容也应注意安全，不强调安全的美容减肥，至少是不严肃的。广告宣传能影响病人，判断广告宣传的真实性，应根据临床试验数据，而不是推荐。有糖尿病、缺血性心脏病、高血脂及睡眠呼吸异常等并发症的肥胖病人，在体质指数为2728千克/米2（正常范围18.524.9千克/米2）时，就能考虑药物减肥。药物减肥开始阶段应该先用节制饮食加强运动减肥、并避免过度饮酒和停止吸烟。这种减肥方法至少要坚持3个月。需要强调的是，除非和节制饮食加强运动减肥同时使用，否则药物减肥不起作用。到目前为止，所有减肥药，毫无例外都要求在节制饮食的条件下使用。药物减肥有效果不显著、停药后肥胖反跳、缺少长期使用的安全数据、多为管制品有形成依赖性和滥用的风险、有较严重的不良反应等缺点，只应在节食减肥失败时使用。据称到目前为止还
