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1、三类指标（评价指标） 总“评审内容”数：269项 应“评审内容”数： 应检查得分：实际“评审内容”数： 实际检查总得分: 得分率： %一、改进医院服务管理（一）开展预约诊疗服务编号评审内容检查要点检查方法得分相应实现方式该项得分1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务。（1）专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行分时段的预约诊疗服务现场检查各科预约及记录对分时段预约诊疗服务的理解：专家、专科门诊是指门诊开设时间，普通门诊是指全天门诊，待相关软件完成可以实现。*（2）有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整查看相关病区及科室资料待软件完成后需补充数据，提供相关报表。*（3）有完整的预约
2、信息登记管理，加强号源管理，采用实名预约查看预约资料，现场检查预约挂号窗口在现有的电话预约模式下已实现。（4）对70岁以上老人、残疾人等特殊人群重点预约安排现场查看特殊人群预约措施现无此项功能，需要修改软件。2制定预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程。（1）有明确管理部门负责管理预约工作查看相关科室职责现由门诊办公室、门诊导诊台负责。（2）有专人和相应设施开展预约工作检查电脑、预约电话等相应设施应已满足要求。*（3）制定预约诊疗工作制度，规范预约流程和服务语言查制度、流程，通过现场预约考核服务需要补充。（4）公开开诊科室、专家和预约服务信息，方便查询相关医疗信息公开情况，能够查询软件功能实现后
3、会符合要求。（5）不断提高预约就诊比例查预约登记需要补充数据。（6）医务人员熟知预约诊疗制度与规范询问医务人员预约方式*（7）有计算机预约管理平台并有定期分析、持续改进记录查看计算机管理，查相关记录、分析和改进措施需修改软件，使之有所表现。3规范医务人员出诊管理，减少失约率。*（1）对医师出诊有明确规定，有可操作性的管理措施查医师出诊管理、考核措施并有实例记录（2）医师按预约既定时间出诊，减少医方失约率查排班表与工作日志（3）医师出诊时间变动须提前公告现场检查公告方式可在门诊LED屏上公告，需修改软件实现功能。（4）医师因特殊原因停诊的，安排资质相当的医师出诊并与已预约病人进行沟通查医师停诊时
4、替补方案，核对工作日志（5）就诊前通过电话、短信提醒等方式提示预约病人，减少病人失约比例了解对已预约患者的管理需修改软件使之符合要求。4与基层医疗机构建立预约转诊服务*（1） 与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务查协议、转诊流程及改进措施需在基于区域医疗联网的方式上体现。（2） 有基层医疗机构预约转诊实例登记查双向转诊登记需在基于区域医疗联网的方式上体现，需由软件提供报表功能。（3） 预约转诊有全面病情资料介绍或信息传输查转诊患者病情资料需在基于区域医疗联网的方式上体现，需提供软件功能。*（4） 有信息系统支持，定期进行总结提高查看信息系统对转诊患者的管理及改进措施需在基于区域医疗联网的方式
5、上体现，需提供软件功能。（二）优化门诊流程，落实便民措施编号评审内容检查要点检查方法得分相应实现方式该项得分5优化门诊布局结构和流程*(1) 有门诊管理制度及可操作的具体措施查制度、管理措施及改进方案(2) 门诊布局合理，环境整洁，设施清洁，引导标识清楚现场检查门诊布局与标识(3) 门诊流程合理，服务窗口与病人数相匹配，减少排队时间 巡查就诊流程与服务窗口设置(4) 侯诊与就诊区域秩序良好现场查看，侯诊区、就诊区安静不拥挤(5) 采取措施缩短患者等候时间查看具体措施(6) 落实各种便民措施，提供挂号、取化验单、查询等自助服务系统检查自助挂号、打印化验单、查询系统已实现。*(7) 利用“一卡通”
6、等信息支持系统，减少就医和付费环节查看计划、进度、相应设备及具体措施已实现。6公开出诊信息，提供咨询服务(1) 通过显示屏、墙报专栏、触摸屏等多种形式公开医疗信息，调整时及时更改查公开出诊信息及更新已实现。(2) 医务人员按工作时段开诊门诊诊间系统中抽查医师开诊时间(3) 设立导医或咨询服务岗位，接受病人询问，引导病人就诊 查看导医、服务台设置及工作状态(4) 医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一环节查看医护人员指导患者就诊情况*(5) 有定期出诊情况分析报告和持续改进措施查资料，考查对出诊情况的分析与改进需要添加软件功能体现。7根据门诊患者流量，合理调配医疗资源。(1) 有门诊
7、流量实时监测手段至少有一种门诊流量实时监控方法已实现，在全院信息查询模块中有分析报表，需再自查明确。*(2) 制定调配医疗资源方案，并能有效实施；查调配方案，重点是能组织落实，有实际实施记录(3) 有门诊与医技科室协调机制查记录(4) 对退号实行管理，采取措施控制倒号查退号程序，询问相关人员由门诊收费处、门诊医生共同来控制，强调人证相符，在软件上会和软件公司商量，看看有没有什么功能可以体现。(5) 普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告检查医技科室限时承诺服务落实情况8根据门诊服务质量进行绩效考评*（1）对门诊服务质量进行绩效考评，并与分配方案挂钩查门诊质量考评与改进措施 （2）有具体
8、落实上述方案的案例根据考评结果核查实际分配情况（3）医院开放节假日及双休日门诊查排班表与公开发布信息（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者编号评审内容检查要点评价方法得分相应实现方式该项得分9合理配置急诊人力资源，保证抢救能力(1) 急诊24小时开放实地检查及查看工作日志(2) 实行分专科急诊，由内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师分别承担本专业急诊工作实地检查、核对排班表及工作日志(3) 通讯、呼叫系统通畅现场呼叫，按指定时间到指定地点*(4) 遇突发事件或大规模紧急救援时，有紧急人力、设备和抢救床位调配预案查预案，能迅速调配到位，有改进措施10加强急诊分诊，及时救治急危
9、重症患者(1) 急诊流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅现场查看(2) 设立急诊分诊台，落实急诊分诊制度查看急诊分诊情况(3) 有效分流非急危重症病人，保证急危重症病人及时得到救治查看分流患者措施及工作日志，重点检查晚上与节假日的分流*(4) 急诊优先，付费、检验、影像、取药等环节设置合理查看各环节急诊优先安排，改进措施已专设急诊付费、检验、影像、取药窗口。11落实首诊负责制，建立急诊、急救转接服务制度*(1) 医务人员能熟知并执行首诊负责制度现场询问并查看处理患者流程(2) 与120急救中心建立联动协调机制查记录已实现。(3) 与基层医疗机构建立急诊转接服务机制查登记资料(4) 转送急危重症
10、患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救询问并检查相关资料*(5) 有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价查制度、记录、质量评价及改进措施在软件系统中已有体现，需再自查明确是否符合要求。12实施急诊分区救治(1) 分区设置急诊医疗区域和生命支持区域（急诊抢救室与重症监护室）现场检查(2) 急诊可以及时获取影像、检验、心电图等检查结果查看获取相应检查结果的方法已实现影像、检验要求；现无心电图，将会和电子病历一起实施。13建立重点病种的急诊服务流程与规范， “绿色通道”畅通*(1) 建立危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，各科室之间紧密协作，
11、流程顺畅查制度、流程，检查各科室具体操作方法(2) 建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的抢救绿色通道现场检查重点病种抢救程序*(3) 急诊室协调危重病人的住院、手术快捷通道，保障获取连贯诊疗检查危重患者诊疗流程，评价协调能力(4) 紧急抢救的危重患者实行先救治后结算的机制查制度及记录（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平编号评审内容检查要点评价方法得分相应实现方式该项得分14完善出入院服务流程*(1) 制定患者在住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程和相关制度，通过明确的方式告知患者，并在实施中给予帮助查服务流程，询问患者(2) 对员工进行服务流程培训，当服务流程变
12、更时对相关人员进行再培训查培训记录*(3) 职能部门定期与不定期对服务流程进行检查与评估，对存在的问题有整改措施查检查记录及改进措施15提供出入院手续个性化服务*（1）医院或科室负责登记与接待病人住院，根据病情合理安排入院时间查住院登记与接待流程软件会提供住院预约登记功能。（2）通过电话沟通等方式通知预约患者住院，避免患者长时间在医院等候查记录，询问患者在预约住院的基础上实现要求，是否建立类似台州医院的全院呼叫中心？初步建立呼叫中心的费用应在20万元以内（不含长期人工费用）。（3）方便办理入院、出院手续，提供分时段办理出院手续的措施现场查看患者办理手续过程已实现。（4）急诊入院随到随办，及时便
13、捷；急危重症患者不能因等待办理入院手续影响治疗查急诊入院规定，询问急危重症患者家属*（5）简化转科、出院等程序，缩短办理时间，转科直接在病区办理，出院可在病区结账后约定时间去住院处办理查转科、出院流程及改进措施在新大楼中实现出院结账叫号系统，可能会关联健康龙卡使用，实现就餐、出入院办理一卡通？16加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务*(1) 有明确的转科或转院流程，相关制度与流程医务人员均能知晓并遵循查制度及转科流程，并询问医务人员(2) 转诊、转科前向患者告知理由，注意事项以及存在的风险抽查病历查看记录(3) 根据病情选择适宜时机转科或转院，转诊前联系落实床位和保障措施，保证患者安全抽查病历查看记录，询问患者(4) 转诊时将病情和病历资料进行交接，保障诊疗的连续性 查登记资料*(5) 职能部门定期与不定期对交接制度与流程进行检查与评估，对存在问题有整改措施查检查与评估资料及改进措施17加强出院患者健康教育和随访预约管理*(1) 落实患者健康教育相关制度查制度及具体措施，询问患者*(2) 有出院患者随访、预约管理相关制度并落实查随访、预约制度及登记资料(3) 医务人员熟知出院管理相关制度询问医务人员相关制度知晓情况(4) 患者或家属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施询问将出院患者或家属
