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1、第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1.1 .1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1. 1. 1. 1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标 准。【C】2. 卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15 : 1。3. 病房护士与开放床位之比应不低于0.4 ： 1。4. 在岗护士占卫生技术人员总数巧0%5. 全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。B1符合 “C ”，并3. 平均住院日 12天。4. 保持适宜的床位使用率 80%A1符合 “B ”，并1 .1 . 3临床科室一
2、、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1. 1. 3. 1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。C11 .诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2. 、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的 标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大 病种）B1符合“C ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。A1符合“B ”，并有卫生部批准的临床重点专科。1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设
3、置、人员梯队与技术能力符合 省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1. 1. 4. 1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行 政部门规定的标准。【C】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。B1符合 “C ”，并2. 医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3. 有省级临床质控中心或重点专科。A1符合 “B ”，并有国家级临床质控中心或重点专科。二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点1 . 2 . 1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1. 2. 1. 1坚持公立医院公益性，
4、把维护人民群众健康权益放在第一位。C11. 医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人 民群众健康权益放在第一位。2. 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3. 参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、 参加的医务人员总人次、资金支持等资料。(1) 各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2) 完成边远地区医疗服务援助项目。(3) 开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。4)其他项目。B1符合“C ”，并3A1符合“B ”，并1. 2. 2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做 好培
5、训基地建设。1. 2. 2. 1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设C11 .具备临床住院医师培训基地的资质。2. 有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则3. 课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4. 严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。B1符合“C ”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。A1符合“B ”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。1. 2 . 3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续 改进的重
6、点项目。1. 2. 3. 1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。C11 .根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2. 根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制订实施方案。3. 医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【B】符合 “C ”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析， 及时反馈，改进。【A】符合 “B ”，并1. 开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入
7、组后完成率符合要求。2. 心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行 单病种规范管理，有完整的管理资料。3. 有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1. 2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1. 2. 4. 1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【C】1. 对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2. 对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3 .有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【B】符合 “C ”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务
8、流程， 提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【A】符合 “B ”，并3. 近五年住院天数有降低趋势。1. 2 . 6控制公立医院特需服务规模。1. 2. 6. 1控制公立医院特需服务规模。【C】1. 有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2. 特需服务规模占全院服务规模 10%【B】符合 “C ”，并1. 特需门诊量不超过专家门诊量 10%2. 住院特需床位数量占开放床位数 7%【A】符合 “B ”，并1 .特需门诊总量占总门诊量 5%2. 住院特需床位数量占开放床位数 60%OB1符合 “C ”，并1. 主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评
9、价。2. 有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。3. 到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例 70% A1符合 “B ”，并1. 到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例 90%2. 有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯 定或表扬、奖励等。1 . 3 . 3根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例 等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1. 3. 3. 1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等关法律法规承担传染 病的发现、救治、报告、预防等任务。C16 .有对特定传染病的特定人
10、群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。B1符合“C ”，并门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。A1符合“B ”，并1. 3 . 7根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、 诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1. 3. 7. 1根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息 和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。C11. 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运 行状况、医疗技术、诊疗
11、信息和临床用药等相关信息报送工作。2. 有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。B1符合“C ”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。A1符合“B ”，并1. 当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：1）未发生统计数据上报信息错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。四、应急管理评审标准评审要点1. 4. 1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承 担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1. 4. 1. 1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医 疗救援和突发公共卫生事件防控工作。C11. 各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2. 医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3. 根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4. 根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5. 有完备的应急响
