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1、医疗质量管理及绩效考核标准扬州市第二人民医院内科病区（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准扣分项得分一、 科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。1、 检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。2、 是否按时参加医院及科室会议。3、 是否及时传达会议内容。4、 科务会、科周会是否记录齐全。5、 检查医务科布置工作及整改完成情况。10分1、每项不符合要求扣2
2、分。2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣10分。3、医务科布置工作及整改未落实扣分，工作不到位扣分。4、院、科会议出席率低于80%扣1分（如有工作因素而受限科主任或护士长应提前请假除外）二、依法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗 规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。6、抗菌药物合理应用。住院病人抗菌药物使用率60%、使用强度40，7、临床合理用血。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室抗菌药物合理应用情况。3、检查科室
3、开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。6、检查科室临床合理用血及互助献血完成情况。10分1、越级使用抗生素扣1分2、无抗生素用药指征扣1分3、住院患者抗菌药物使用率不超过60%，每增一个点扣0.5分4、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分5、 预防用药不规范扣1分6、 无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施（科室输血病历自查记录及整改措施）扣0.5分7、 临床用血的适应症掌控不严，扣2分；8、 互助献血未达标，扣1分；9、 临床用血的评估与记录欠缺扣分；10、其它每项不符合要求扣2分。三、住院患者诊疗工作指标1、诊疗工作符合诊疗规范、循证医
4、学、医学伦理学要求。2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。“三合理”的落实情况3、疾病诊断正确率95%。 4、抢救成功率95%5、药占比控制在5%以下。6、中医会诊率达6%以上。7、应用抗菌药物时病原微生物检测率30%。8、基药使用率21%。9、住院病人人均诊疗费用较上年度下降15%以上；10、三日确诊率95%，入、出院诊断符合率95%。11、开展双向转诊工作，并做好登记工作。1、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。2、不执行上级医师查房意见或对上 级医师
5、查房意见无记录。3、常规会诊是否24小时内完成。4、治疗方案是否合理5、抢救成功率6、药占比7、中医会诊率8、使用抗生素病原微生物检测率。9、基药使用率10、三日确诊率，入出院诊断符合率11、检查住院病人人均诊疗费12、检查开展双向转诊工作的登记簿。10分每项不符合要求扣2分。四、医疗及文书质量1、按照江苏省病历书写基本规范（2010年版）书写病历。2、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 4、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。5、甲级病历90%，无丙级病历。6、检验结果分析及医嘱的调整在病历中的反映7、各种诊疗
6、操作记录8、各种病案的讨论记录9、抢救记录10、病历反映疾病的变化情况11、病历应记录与患者或家属的沟通情况。12、三级查房记录13、按照规定时限及时书写病案与归档病案14、医护医疗文书的一致性15、合理检查、合理用药、合理治疗。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完成（已出院病人）。4、查看当月出院病历归档记录。5、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。6、电子病历是否存在严重的拷贝现象7、病历内容的完整性8、各种讨论记录9、医护医疗文书不一致10、检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系
7、，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录15分1、病历每项记录缺陷如病案讨论仅具形式扣1分。2、出现丙级病历该项不得分。3、病历记录不及时扣分。4、出院病历不能按时完成首页并上缴扣0.5分。5、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符每1份病历扣2分；6、超药品说明书适应症，剂量、疗程，在病程记录中未说明理由的一份病历扣1分；7、医护医疗文书不一致扣分；五、医疗工作制度执行情况1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢
8、救制度、交接班制度、查对制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、严格执行医疗技术管理制度。4、严格执行卫生行业的其它各种规范与制度。5、严格执行医院的有关规章制度6、开展新技术的审批制度1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、与危重患者床边交接班执行情况（交接班重点内容：新入院、危重、当日侵入性诊疗操作病人要做到书面与床头双交接班）。3、检查医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度落实情况。4、检查上级医师查房意见或对上 级医师查房意见无记录。5、检查会诊与急会诊的完成情况。6、检查新技术引进的
9、审批情况、运作的安全保障情况15分1.各种医疗工作制度有一项未落实执行扣2分，执行不到位扣1分。2、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。3、病历中缺三级医师查房记录扣1分，记录不规范扣1分，未体现处理方法与用药的一致性扣1分。4、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分。5、据病情应行的病案讨论未按规定进行扣2分，记录不规范扣1分。6、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣0.5分。7、会诊与急会诊不及时扣分。8、新技术引进应用无相应的审批手续、无具体的实施流程与预案各扣分。六、临床路径工作1、各相关科室按照卫计委要求病种实行单病种管理。2、有规范的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，每月一次活
10、动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。5、临床路径完成率8%。1、 检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。10分1、未开展临床路径工作扣5分。2、考核要点达不到要求每项扣2分。七、医疗安全管理1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。2、 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3、 积极开展非处罚性不良事件报告制度。4、不违规向外院介绍患者，无违规介绍院外取药。5、医生要熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生
11、的重要措施，制定科室医疗差错及事故处理制度，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况。2、检查危急值登记、处理记录。3、检查口头医嘱执行情况。4、检查不良事件报告情况。（3件/10张床位/年）5、统计科室投诉及差错、事故情况。6、有无私自外转病人或院外取药。7、检查毒麻精药品管理。10分1、医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣0.5分2、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0.5分3、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记，每发生一次扣0.5分4、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣0
12、.5分5、其它1项不合格扣2分。八、医患沟通情况1、按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。1、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。2、向患者进行调查，了解沟通情况与效果。5分1.医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。九、医疗工作任务1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务。2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。3、100%完成医院卫生
13、应急、支农、援外及其他指令性任务1、检查科室完成医疗任务情况。2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。3、检查科室执行医院指令性任务情况。5分要点一项不符合要求扣1分。十认真组织并积极参与科室及医院组织的业务学习、“三基三严”训练与考试1、 检查科室业务学习计划、及参与人员的学习记录，问询学习内容、考核效果。2、 科室人员参学率达95%以上、参考率达%以上，人均成绩80分以上。51、 无科室业务学习计划扣1分；2、 未按学习计划执行扣1分；3、 缺业务学习记录扣分，不完整扣0.5分；4、 三基考试均分低于80分，每分及以内扣1分；5、 参学率、参考率不达标扣分。十一、1、 有
14、计划地引进新技术2、 积极开展科研活动1、 检查每年开展新技术的申报及开展情况的记录；2、 检查开展科研活动的计划与落实情况，论文发表情况51、 每年无开展新技术的申报及开展情况的记录各扣分；2、 无科研计划、无科研活动、无论文发表各扣分。医疗质量管理考核标准扬州市第二人民医院外科病区（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准扣分项得分一、科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内
