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1、第五章 护理管理与质量持续改善5-1 护理垂直管理体系 项 目 基本规定 重要内容和评审要点 档次 评审措施 评档原则 5-1-1 院领导履行对护理工作领导责任，医院建立垂直管理体系，对护理工作实行目的管理。 5-1-1-1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实行目的管理。 各项指标符合规定： C 查阅资料（发展规划、协调机制），访谈，现场查看贯彻 任何一项指标未达到，不得“C” 1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作机制，定期专项研究护理工作。 2、有护理工作中长期规划、年度筹划，贯彻我省有关增进我省护理事业改革发展的指引意见、省护理事业
2、发展规划的有关规定。 3、有措施保障贯彻护理中长期规划、年度筹划，并有总结。 符合“C”，并： B 查阅文献、记录及有关资料,访谈有关人员 实地查看软硬件设施 1、职能部门、科室对护理目的贯彻状况有监管及督查。 3 分，未达到不得分2、护理目的管理有信息化支持。 2 分，未达到不得分符合“B”，并： A 查阅资料，现场查看， 访谈 1、持续改善有成效，护理管理体系有效运营，护理规划与筹划有效贯彻。 5 分，未达到不得分 5-1-2 护理管理队伍素质能力过硬，业务水平较高，接受过较为系统的管理知识培训。 5-1-2-1 三级护理管理人员达到任职规定，具有较高 的业务水平，并定期参与管理有关知识培
3、训。 各项指标符合规定： C 查阅原始资料、台账， 并现场查看贯彻状况。 任何一项指标未达到，不得“C” 1、护理部主任、科护士长具有本科以上学历，副高以上职称。 2、护士长具有本科以上学历，中级以上职称，从事本专科 3 年以上工作经历。 符合“C”，并： B 查阅资料、实地查看 1、科护士长、护士长获得省级或市级护士长岗位培训合格证书。 2 分，未达到不得分 2、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长通过系统的专科培训。 3 分，未达到不得分 符合“B”，并： A 查阅资料（护士长及以上人员培训记录）、实地查看 1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参与省级以上护理管理有
4、关培训 1-2次，适应岗位发展需求。 5 分，未达到不得分 5-1-3 根据法5-1-3-1 依 据 法各项指标符合规定： C 查阅资料、现场查看执任何一项指标未达到，不律法规、行业指南、原则，制定护理制度、常规和操作规程 律法规、行业指南、原则，制定并贯彻护理制度、常规和操作规程。 1、根据法律法规、行业指南、原则，制定护理制度、常规和操作规程等，建立护理制度、常规、操作规程，定期修订。 行状况 得“C” 2、对有关人员有护理制度、常规、操作规程等方面的培训、考核。 3、贯彻护理制度、常规及操作规范。 符合“C”，并： B 查阅资料、实地查看科室及职能部门的改善措施的贯彻状况 1、科室对护理
5、制度、护理常规、操作规程的贯彻状况有自查、分析、整治，措施贯彻有效。 3 分，未达到不得分2、职能部门对护理制度、护理常规、操作规程的贯彻状况有检查与监督，措施贯彻到位。 2 分，未达到不得分 符合“B”，并： A 查阅资料、追踪改善成效 1、持续改善有成效，各项护理制度、常规、操作规范贯彻到位。 5 分，未达到不得分 5-2 护理人力资源管理 项目 基本规定 重要内容和评审要点 档次 评审措施 评档原则 5-2-1 实行护理人员分层级管理。 5-2-1-1 对护理人员实行分层级管理，明确并贯彻岗位设立、岗位职责、工作原则和岗位技术能力规定。各层级护理人员比例构成合理。 各项指标符合规定： C
6、 查阅分层级管理有关制度、岗位设立、岗位职责、分级管理档案等；追踪护士晋级考核的贯彻；访谈护士各岗位层级上下流动状况。 任何一项指标未达到，不得“C” 1、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合医院护理岗位设立名录（版），明确岗位职责和工作原则。 2、实行护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力规定和培养方案，有统一的护理人员分级管理档案。 3、各级各类护理人员贯彻有关岗位职责和工作规定。 4、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度，能进能出。 符合“C”，并： B 查阅资料 1、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。 5 分，未达到不得分 符合“B”，并： A 查阅资料、个案追
7、踪、现场访谈 1、持续改善有成效，N1：N2：N3：N4 级护理人员比例构成合理，护理分层级管理贯彻。护理人员年离职率5%。 5 分，未达到不得分 5-2-2 护理人力资源实行弹5-2-2-1 对护理人力资源实行动态调各项指标符合规定： C 查阅护理人员名册、排班表，理解护理人员配任何一项指标未达到，不得“C” 1、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配备，符合医院各科护士性调配。 配，有机动护理人力资源储藏，人员调配和临床排班满足临床工作需要。排班机制灵活。 基数配备参照原则（试行）。 置；追踪现场查看科室护理人员配备、护士分管床位与否能级相应； 白班、夜班的护士构造和数量与否合理，满足
8、临床需要等 2、实行护理人力资源动态调配，结合专科特点、护理工作量实行多种形式的弹性排班。排班体现患者病情与护士能力相适应。 3、有机动护理人力资源（N2 以上）储藏、调配的方案，并执行。对储藏人员有培训和考核，可供紧急状态或特殊状况下调配使用。 4、夜班和各科室高峰时段，当危重病人比例超过 20%，排双班。夜班机制灵活。 5、护理人力资源管理有信息化支持。 符合“C”，并： B 访谈护士长和查阅科室排班表理解护理人力资源与否动态调配和能级相应；查阅督查资料 1、职能部门对人力资源动态调配工作有检查与监管。 5 分，未达到不得分 符合“B”，并： A 查阅资料、个案追踪、现场访谈 1、持续改善
9、有成效，人力资源动态调配工作贯彻到位。 5 分，未达到不得分 5-2-3 建立科学合理的护士 薪酬分派机制， 实行护理绩效 考核制度。 5-2-3-1 薪酬分派重点向临床一线倾斜，绩效分派考核方案体现护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度。贯彻护理人员同岗同薪同待遇。 各项指标符合规定： C 查阅人事、护理部门绩效分派和考核有关资料、实地访谈合同制护士 任何一项指标未达到，不得“C” 1、建立科学合理的护士薪酬分派机制，薪酬分派重点向高风险、高强度、任务重的临床一线护士岗位倾斜。 2、有基于护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度的绩效分派和考核方案，绩效
10、考核成果与评优、晋升晋级、薪酬挂钩，并落实。 3、贯彻编制内外的护理人员同岗同薪同待遇。 符合“C”，并： B 查阅资料、现场访谈 1、护理人员绩效分派、考核有信息化支持。 2 分，未达到不得分 2、职能部门对绩效分派、考核方案贯彻状况有检查与监管。 3 分，未达到不得分 符合“B”，并： A 查阅资料和现场访谈 1、持续改善有成效，实行优劳优得、多劳多得，充足调动护理人员积极性。 5 分，未达到不得分 5-2-4 护理人员在职教育培训与考核贯彻到位。 5-2-4-1 各层级护理人员岗位培训贯彻江苏省实行医院护士岗位管理的指引意见的规定， 实行临床护士能力考核。 各项指标符合规定： C 查阅资
11、料，临床个案追踪；查阅护理部上一年度常规培训经费的预算及执行状况。 任何一项指标未达到，不得“C” 1、有分层级护理人员在职教育培训与考核制度，有培训筹划，并贯彻。 2、培训内容结合临床需求，体现不同岗位、不同专业、不同层次护理人员的特点。 3、通过实行临床护士能力考核，对各层级护理人员岗位培训状况进行考核。 4、护理人员在职教育培训经费列入医院年度预算并执行。 符合“C”，并： B 查阅资料、现场查看与访谈 1、职能部门、科室对护理人员在职教育培训状况进行检查与监管。 2 分，未达到不得分 2、护士在职教育培训和管理有信息化支持，实目前线培训。 3 分，未达到不得分 符合“B”，并： A 临
12、床个案追踪 2、持续改善有成效，护理人员技术能力和水平不断提高。 5 分，未达到不得分 5-2-4-2 贯彻专科护理领域护士培训大纲，加大培养专科护理人才， 并合理使用。提高护理人员在职教育培训的层次和质 量。专科护理技术水平较高。 各项指标符合规定： C 查阅资料；个案追踪， 评价 N3、N4 级护士和特殊科室护理人员培训筹划的贯彻和效果， 评价专科护理人才的使用状况。 任何一项指标未达到，不得“C” 1、根据护理学科发展及医院功能需要，制定并贯彻本院专科护理培训筹划。 2、每年外派专科护理骨干培训人数占护士总数的 1-2%（涉及省级以上专科护士培训、国内外该专科护理水平较高的医院进修学习合
13、计 3 个月及以上、出国（境）培训 1 个月以上）。 3、特殊科室（急诊、重症监护室、新生儿、手术室、血液净化、产房等）护理人员须经专业培训并考核合格方可上岗。 4、合理使用专科护理人才，可任职临床 N3 以上岗位或临床护理管理岗位，发挥其业务特长。 符合“C”，并： B 查阅资料 临床个案追踪 1、重点专科护士长、专科护理骨干符合江苏省省级临床重点专科评分原则（ 版）有关规定。 5 分，未达到不得分 符合“B”，并： A 查阅资料 1、护理临床技术应用有重大突破，近三年获得省医学新技术引进评估奖项 1项或市医学新技术引进奖项 2 项，弥补国内、省内空白。 5 分，未达到不得分 5-2-3 具
14、有一批5-2-3-1 具有一批各项指标符合规定： C 查阅资料 任何一项指标未达到，不技术水平较高、享有一定学术 影响力的临床 护理专家。 技术水平较高，在区域范畴内享有一定学术影响力的临床护理专家。 1、5 人及以上在省一级学会专业委员会或质量控制中心任职。 得“C” 符合“C”，并： B 查阅资料 1、2 人及以上在国家一级学会专业委员会或质量控制中心任职。 5 分，未达到不得分 符合“B”，并： A 查阅资料 1、2 人及以上参与制定已发布的国家级诊断规范、指南、评价原则等。 5 分，未达到不得分 5-3 临床护理质量管理与改善 项 目 基本规定 重要内容和评审要点 档次 评审措施 评档原则 5-3-1 贯彻分级护理。 5-3-1-1 根据综合
