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1、变电站（发电厂）第一种工作票工作单位： 编号： 1.工作负责人（监护人）： 班组： 2.工作班成员（不包括工作负责人）： 共 人3.工作的变电站名称及设备编号双重名称： 4.工作任务： 工作地点及设备双重名称 工作内容5.计划时间： 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分6.安全措施（必要时可附页绘图说明）：应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸），应取下的熔断器，应退出的继电保护压板等（包括填写前已断开、取下、退出的，注明编号）已执行第1页；共3页应装设地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号）已执行应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施已执行执行栏目及接地线编号由工
2、作许可人填写。工作地点保留带电部分或注意事项（工作票签发人填写）补充工作地点保留带电部分和安全措施（工作许可人填写）工作票签发人签名： 签发日期： 年 月 日 时 分7.收到工作票时间： 年 月 日 时 分 运行值班人员签名： 8.确认工作票1-7项 工作负责人签名： 工作许可人签名： 许可开始工作时间： 年 月 日 时 分9.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施工作班组人员签名: 10.工作负责人变动：原工作负责人： 离去，变更 为工作负责人工作票签发人： 年 月 日 时 分第2页；共3页工作人员变动（变动人员姓名、变动日期及时间）增添人员姓名日时分工作负责人签名离去人员姓名日时分工
3、作负责人签名11.工作票延期 有效期延长到： 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 年 月 日 时 分12.每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）收工时间工作负责人工作许可人开工时间工作许可人工作负责人月日时分月日时分13.工作终结： 全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。工作负责人签名： 工作许可人签名： 14.工作票终结： 临时遮拦、标示牌已 拆除，常设遮拦已恢复。未拆除和未拉开的接地线编号 等共 组、接地刀闸（小车）共 组（副、台）、绝缘隔板编号 共 块，已汇报调度值班员。 工作许可人签名： 年 月 日 时 分 章：15.备注： （1）指定监护人 负责监护 （地点及具体工作） 指定监护人 负责监护 （地点及具体工作） 指定监护人 负责监护 （地点及具体工作）（2）其他注意事项： 第3页；共3页
