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1、详解髋关节发育不良与伯尔尼髋臼周围截骨术2014-12-18 张洪等 骨关节空间重视伯尔尼髋臼周围截骨术的程序化与精细化本文原载于中华骨科杂志2014年第 12期自从 1988 年伯尔尼大学 Ganz 等报告应用伯尔尼髋臼周围截骨术治疗成人髋关节发育不良 以来，该术式得到广泛认可与应用。髋臼周围截骨术能够有效改善髋臼覆盖、增加负重关节 面，使髋关节旋转中心内移、减小髋关节负重面软骨应力，从而达到预防和推迟骨关节炎发 生的目的1-2。根据国内外近 20 年的临床应用来看，髋臼周围截骨术治疗有症状的髋关 节发育不良获得了良好的临床效果3-6。近年来，随着髋关节发育不良诊断和治疗水平的 不断提高，针
2、对成人髋关节发育不良的髋臼周围截骨术受到越来越多关节外科医生的关注， 在国内专业期刊上有不少相关文章发表。然而，由于髋关节发育不良畸形的复杂性，手术部 位深在，手术操作风险大，学习曲线较长，使该术式仍处于曲高和寡的状态，让不少医生望 而生畏。重视伯尔尼髋臼周围截骨术的程序化、精细化操作和围手术期处理，将有利于缩短 学习曲线及降低手术相关并发症的发生率。一、髋关节发育不良的概念 髋关节发育不良是由于先天或发育因素导致的髋臼对股骨头不同程度的覆盖不足，股骨头处 于相对正常的位置或呈半脱位乃至完全脱位的病理状态。广义来说，髋关节发育不良包括单 纯发育不良、髋关节半脱位及髋关节完全脱位。在临床上，髋关
3、节完全脱位由于在治疗方面 与髋关节半脱位或更轻的畸形完全不同而被独立描述，限于股骨头从髋臼中完全脱出的情 况。髋关节发育不良被定义为两种病理状态：髋关节半脱位，股骨头仍然在真性髋臼之内，Shenton线不连续；单纯髋关节发育不良，髋臼覆盖轻度不良，股骨头无半脱位表现，Shenton 线基本连续。值得注意的是，髋关节发育不良畸形绝非局限于髋臼发育异常和对股骨头的覆盖不良，股骨 头不同程度的畸形，股骨前倾角异常，以及关节内盂唇肥大、变形、内翻、损伤等都属于髋 关节发育不良结构异常的组成部分。因此，既往文献中经常使用的“髋臼发育不良”这一术 语不能反映髋关节畸形的多样性和复杂性，应予以弃用。二、髋关
4、节发育不良的分类成人髋关节外科中髋关节发育不良的分类主要基于骨盆正位X线影像的观察和测量，包括Crowe 分类法7及 Harto?filakidis 分类法8。（一） Crowe分类法Crowe 等人根据 X 线片测量股骨头移位距离与股骨头或骨盆高度的比例将其分为四型，股 骨头上移距离为股骨头下缘至双侧泪滴下缘连线的距离，股骨头高度为股骨头顶至股骨头下 缘的距离，骨盆高度为髂嵴最高点至坐骨结节下缘的距离（图1）。I型，股骨头移位占股骨头高度不到50%，或骨盆高度不到10%；11型，股骨头移位占股 骨头高度的50%75%，或骨盆高度的10%15%；111型，股骨头移位占股骨头高度的 75%100
5、%，或骨盆高度的15%20%；W型，股骨头移位超过股骨头高度的100%，或骨盆 高度的 20%。（二）Hartofilakidis 分类法Hartofilakidis等人根据骨盆正位X线片上股骨头脱位程度将髋关节发育不良分为三型：1 型，即髋关节发育不良或半脱位，股骨头大部分仍包含在真臼内；II型，即低位髋关节脱位, 假臼与真臼存在一重叠区或相连；III型，即高位髋关节脱位，股骨头向上、向后明显移位, 真臼与假臼之间不连续。上述两种分类方法主要用于因发育性髋关节脱位行人工髋关节置换术的患者。由于髋关节发 育不良需要做截骨术者绝大多数股骨头上移小于股骨头高度的50%，因此Crowe分类无实 际应
6、用意义。而Hartofilakidis分类法中II、III型均属于完全脱位，1型分类太过笼统，也 不适用于保髋患者。目前对于成人髋关节发育不良，特别是针对适用于截骨保髋手术患者的分类方法缺失，需要 我们关注和总结。三、髋关节周围截骨术的手术适应证 髋关节周围截骨术治疗髋关节发育不良的手术适应证包括：（1）髋关节疼痛，但关节活动度 正常或基本正常。（2）患者年龄在髋臼骨骺基本闭合至40岁左右。髋臼骨骺开放的患者要 慎重选择髋臼周围截骨术术式。高龄患者术后恢复期长，且接近可以接受人工关节置换术的 年龄，等待人工关节手术更为现实。（3）髋关节发育不良及半脱位； X 线片显示关节间隙基 本正常；功能位
7、 X 线片髋臼与股骨头的对应关系较好，或明显改善；股骨头变形不显著， 或通过关节内手术能够改善股骨头的形态；T?nnis骨关节炎分期12期2, 9-10。四、术前影像学检查的程序化 通过程序化的术前检查，可以全面发现髋关节存在问题，如髋臼畸形、股骨近端畸形以及软 骨及盂唇损伤的情况，有利于综合分析病情制定手术方案。（一）骨盆前后位X线片：测量外侧CE角、臼顶倾斜（acetabular inclination，AI）角10、 Shenton 线，观察髋臼前后缘的位置11-12及股骨头形态等（图2）。（二）骨盆65斜位X线片】13：测量髋臼前侧CE角，观察髋臼前覆盖以及该位置的关 节间隙状态（图
8、3）。（三）髋关节功能位 X 线片12（双侧髋关节外展、下肢内旋位片）：观察功能位下髋臼与股骨头的对合关系（图4），是判断能否施行髋臼周围截骨术的不可或缺的检查项目。（四）髋关节Dunn位X线片】14（屈髋60、外展20位）：观察是否存在股骨头颈前 方凸轮征（图5），是判断是否需要做前关节囊切开及关节内清理的关键检查。（五）髋关节 MR 检查15：观察关节软骨和关节盂唇是否存在异常，其中轮辐状定位扫 描对髋臼盂唇损伤和畸形的定位最为准确，是决定关节内探查的关键检查（图 6）。同时做 数层股骨髁扫描，可以测量股骨前倾角是否存在异常，是决定髋臼周围截骨术中是否需要同 时做股骨异常前倾角矫正的必要检
9、查。（六）髋关节CT及三维重建：可以观察髋关节，特别是股骨头的形态改变。重要性不及髋 关节 MR 造影，且接受射线量大，属备选检查项目。五、手术操作过程的程序化与精细化控制（一）手术操作步骤患者平卧位，全身麻醉，术中控制性低血压。术前需准备“C”型臂和可透X线的手术床，部分操作需在“C”型臂透视下完成，术者需 常规穿铅防护服。采用改良Smith?Peterson入路16。以髂前上棘为中点切开皮肤约12 cm,切开浅筋膜显露 髂嵴和阔筋膜张肌肌膜。沿髂嵴外侧，自髂前上棘向近端切开腹外斜肌止点。凿下髂前上棘 长约2 cm，连同其上附着的腹股沟韧带及缝匠肌起点牵向内侧。沿骨膜下剥离髂骨内壁， 上至骶
10、髂关节下端，下至耻骨上支根部，纱布填塞止血。沿阔筋膜张肌和缝匠肌间隙外侧1 cm处切开阔筋膜张肌表面肌膜，于肌膜下向内钝性分离 至两肌肉间隙。此时膝关节屈曲位，保持术侧髋关节屈曲 40左右。用拉钩将缝匠肌及部 分阔筋膜张肌肌膜连同股外侧皮神经第一分支一起牵向内侧，阔筋膜张肌牵向外侧，显露股 直肌起点。自股直肌内侧关节囊前方可见肥大的髂关节囊肌，从关节囊表面剥离并牵向内侧。用长柄组织剪于股骨头颈内侧与髂腰肌肌腱间向内下方深部钝性分离达坐骨支。将“C”型 臂X线机管球倾斜30，透视下将15 mm宽30角双肩骨刀刃口跨于髋臼下横沟下方5 mm 坐骨支前缘，双肩骨刀指向坐骨棘，截开坐骨支矢状面宽度的1
11、/2,约11.5 cm （图7）。截 外侧骨皮质时注意勿使骨刀尖端突破骨质，进入软组织内而伤及坐骨神经。再次屈曲并略内收术侧髋关节，放松髂腰肌，显露分离耻骨上支。沿耻骨梳方向切开耻骨骨 膜，用两把钝Homan拉钩分别置于耻骨上支的上、下缘，于髂耻粗隆内侧使用骨刀截断耻 骨支。略撬动截骨端，确定截骨完全。在髂骨截骨沿线髂骨外板处放置钝Homan拉钩，在截骨时保护臀中肌。骨膜下剥离四边体， 用一把反向 Homan 拉钩抵于坐骨棘，显露四边体内面，以坐骨棘为髋臼后方截骨的方向标 志，截骨线位于其前方保证骨盆后柱完整。使用20mm弯骨刀自骶髂关节下约1 cm水平指 向坐骨截骨线方向，在弓状线骨面开槽。
12、用摆锯自髂前上棘截骨面截向骨刀开槽处。内收术 侧髋关节，使用 20 mm 双肩骨刀向坐骨截骨线方向切开四边体内侧骨皮质。于髂前下棘处 置入 Schanz 钉，略向下方牵拉髋臼骨块，使截骨线微张。用20 mm 双肩骨刀小心截开髋臼 后截骨线外侧骨皮质，在 Schanz 钉的牵拉帮助下截开髋臼后柱的骨皮质，使髋臼骨块充分 松动。（二）截骨操作要点 截骨顺序为坐骨支截骨、耻骨支截骨及髋臼上方与后缘的髂骨截骨。髋臼后缘截骨与坐骨支 截骨线相连续，髋臼骨块彻底游离后，髋臼最终定位的调整和固定是手术的核心和精华所在。1. 坐骨支截骨 在坐骨支的髋臼下沟处将坐骨支截断2/3，注意该处坐骨支的内、外皮质骨均要
13、截断，保持 后方1/3骨质的连续性。需要在“C”型臂X线透视下实施该步骤，保证截骨部位的准确性 （图 7）。2. 耻骨支截骨 耻骨支截骨的关键在于剥离截骨处的骨膜组织。截骨部位位于耻骨粗隆内侧，与耻骨成20 角。注意避免截骨刀刃插入过深损伤下方的闭孔神经和伴行血管。3. 髋臼截骨及骨块游离该步骤的关键之一是髋臼上方的截骨线应距离髋臼关节面34 cm,保证髋臼负重区不发生 关节内骨折，大小适中的骨块也容易旋转。关键之二是髋臼后缘截骨线不能导致后柱骨折和 髋臼内壁断裂。关键之三是环绕髋臼的截骨线一定要截透，否则骨块无法旋转自如或导致耻、 坐骨支变形及应力骨折。4. 髋臼骨块的旋转定位 当髋臼周围截
14、骨线截透，髋臼骨块彻底游离后，将髋臼骨块以内上角为支点外旋、前旋和内 移，在透视下按顺序评估：（1） AI角010; （2）外侧CE角2540； （3）股骨头 内侧间距至髂耻线的距离010 mm； （4）髋臼前缘线在股骨头中心内上方或髋臼范围的内、 上1/3处，后缘线在股骨头中心外下方或髋臼范围的2/3处或稍远，保证维持髋臼正常的前 倾角，避免术后出现撞击或影响屈曲活动；（5）前侧CE角3010；（6）Shenton线改 善，恢复连续性（图8）。注意避免髋臼过度矫正及矫正不足。使用三枚4.5 mm长皮质骨螺钉固定骨块。其中一枚自外上缘斜向骶髂关节方向，另两枚自 髂嵴斜向下固定髋臼。测试髋关节屈
15、伸和旋转是否正常，以及髋臼骨块的稳定性。透视下确 认螺钉未进入关节。最后用一枚3.5 mm皮质骨螺钉固定髂前上棘的骨块（图9）。因透视视 野较小，为避免矫正不良，手术结束麻醉清醒前应行常规X线骨盆正位检查，确认髋臼骨 块的旋转定位满意。如确认髋臼位置欠佳，可立即翻修矫正。六、围手术期血液管理 相比骨科术后抗感染和疼痛控制的常规化，髋臼周围截骨术的血液管理程序化需要特别强 调。髋臼周围截骨术属骨盆截骨术，出血较多，手术开展早期出血可达3 000 ml 2,使用 自体血回输后平均输异体血量降至400 ml 17。我院自2010年开始执行程序化血液管理, 目前髋臼周围截骨术已很少使用异体血。程序化血
16、液管理方法如下：（1）术前 3 天储存 4 单位自体成分血红细胞，1 单位血小板，术中或术后输入；（2）术中控制性降压，在截骨阶 段控制血压在80/50 mmhg左右，可明显减少骨与软组织出血；（3）术中使用自体血回输装 置，一般可收集回输自体血100300 ml（对应出血量约200700 ml）；（4）药物止血：刀切 皮前静脉点滴氨甲环酸20mg/kg体重，伤口关闭后髂骨截骨处再次注射氨甲环酸0.5 g；（4） 术后不放置引流，予以髋部持续冷敷。七、术后康复 该术式保留了骨盆后柱，不影响骨盆的连续性，肢体早期活动不受影响。（1）术后当天及卧 床期间加强床上足踝泵及股四头肌功能锻炼，避免深静脉血栓形成；（2）上、下午各一次在 他人帮助下坐于床边，双小腿下垂，进行心血管系统及下肢静脉系统适应性练习；（
