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1、 农村医疗保险论文（医疗保险论文）泰国农村医疗卫生体制及启示【摘要】泰国的医疗卫生体制历经演变,近年来,泰国政府提出全民健康保险计划(简称“30铢计划”)该计划的主要目标之一是实现全民覆盖。“30铢计划”具有“利贫”性,是以农民为主体的健康卡制度的延伸。针对农村的健康卡制度提高了农村社区卫生服务的连续性和可及性。农村社区卫生服务与健康卡制度密切相关,其最大亮点是大力发展初级卫生保健。总之,泰国的农村社区卫生服务在筹资方式上以国家投入带动需方筹资,在服务内容上高度重视初级卫生保健,具有鲜明的泰国特色,对我国的农村医疗卫生体制改革具有重要的借鉴意义。【关键词】泰国;农村;医疗卫生;启示一、泰国的全
2、民健康保险计划泰国医疗卫生体制的演变大致经历了三个阶段:一是从传统到现代的体制改革阶段(18881976年)。这段时期最为引人注目之处是增加了医疗卫生基础设施在地理上的覆盖,人们对西医疗法日渐接受。二是改革初级卫生保健和筹资,提高了特定群体的卫生可及性(19772000年)。在这段时期医疗卫生体制有两大变化:首先是在1978年的阿拉木图会议后初级卫生保健的概念被普遍接受和实施;另一个变化是改革卫生筹资以提高特定人群的卫生可及性,医疗保障制度主要有医疗福利计划(Medical Welfare Scheme,MWS)、国家公务员医疗保障制度(Civil Servant Medical Benefi
3、t,CSMBS)、社会保障计划(Social Security Scheme,SSS)和健康卡制度。三是基本医疗卫生的全民覆盖和初级卫生保健的加强(2001至今)。为了扩大医疗保障的覆盖面,制定了人人享有医疗保健的“30铢计划”。2001年泰国政府提出了全民健康保险计划,向国民承诺建立一个新的全民医疗保险制度,简称“30铢计划”。在试点基础上,2002年颁发国家健康保险法(National Health Insurance Act),“30铢计划”在全国推行。所谓“30铢计划”,是指参与该计划的国民到定点医疗机构就诊,无论是门诊还是住院,每次只需支付30铢挂号费(约合6元人民币),低收入农民还
4、可予免缴,即可得到下列基本的医疗卫生服务:预防保健服务和健康促进服务、门诊和住院服务、不多于2次的分娩、正常住院食宿和拔牙等常见口腔疾病的治疗等。根据国家健康保险法,由三个主要机构负责法律的执行:即国家健康保障委员会、卫生服务标准和质量控制委员会和国家健康保障办公室。国家健康保障委员会负责设定服务内容、服务标准、基金和对非错误性医疗责任(No-fault liability)赔偿的管理标准,并鼓励当地政府和非政府组织参与全民健康保险计划系统的管理。卫生服务标准和质量控制委员会主要负责控制、监督和支持卫生保健机构的质量和标准,提出治疗疾病的费用标准、管理程序、对非错误性医疗责任赔偿等。国家健康保
5、障办公室作为系统管理者,确保全民保健计划的目标实现。除了秘书机构的职责外,它还负责收集与分析实施数据、受益人注册情况、卫生保健提供者的注册情况、基金管理、索赔程序和补偿、监督服务质量和加快管理程序等。在省一级,成立地方“卫生委员会”,作为购买者与卫生服务提供者签订合同,为公民购买医疗卫生服务。没有成立“卫生委员会”的地方,则由省卫生局承担该项职能。受益人到指定的社区卫生中心登记,并获得一张卡,即已加入“30铢计划”。按规定,受益人只能到就近选择1个卫生所登记注册;就近选择1所社区医院作为自己的二级医疗单位。受益人一旦患病,应首先到登记的卫生所就医。除急诊或意外等情况外,如无初级卫生保健单位的转
6、诊单,受益人不允许直接进入上级医院就诊。“30铢计划”的基金主要来源于普通税和受益人的共付部分,其中普通税是基金的主要来源。2002年,卫生部按照人均1202铢的标准进行年度预算,其中包括门诊服务574铢、住院服务303铢、预防与健康促进服务175铢,这3项由各省卫生局根据注册人数支付给服务提供者;另外,事故与急救25铢、高费用保健32铢、投资93铢,这3项由中央进行管理。此外,国家单独留出了40亿铢的意外保险储蓄金。卫生委员会对卫生服务提供者一般采取两种支付方式:门诊服务和住院服务都实行“按人头支付”制度或者门诊采用“按人头支付”,住院实行总额预算下的按病种付费(DRGs)制度。但在具体实施
7、中,各省支付方式也不尽一致。自“30铢计划”实施以来,截至2003年,覆盖人群4770万,约占总人口的744%,其中76%覆盖人群来自农村地区,因此该计划可谓是农村健康卡制度的延伸和完善。据2002年家庭社会经济调查表明,“30铢计划”是一个“利贫”的筹资系统,最贫穷的家庭从该计划中获得最大比例的利益。同时,“30铢计划”只是泰国政府的一个过渡性政策。政府的最终目的还是要把所有泰国公民强制纳入到保险制度和医疗福利制度中去,使得所有泰国公民都加入“强制性的社会保险”。二、泰国的农村健康卡及社区卫生服务制度根据2000年人口普查显示,2000年泰国有4100万居民生活在农村地区,占全国总人口的69
8、%。在过去的数年里,泰国农村经济和社会面貌发生了很大变化,但是与城市相比,还存在较为明显的差距。就健康状况而言,农村地区的患病率普遍高于城市。不过,导致死亡的一些主要疾病如呼吸和消化系统疾病、心脑血管疾病和传染病等,在农村地区均有了显著下降。一些危害健康的行为如吸烟与酗酒等在城乡之间存在差距。城市的吸烟与酗酒率较之农村要少,并且这种差距有进一步扩大的趋势。儿童死亡率城乡均有了明显下降,但是在农村下降的速度要低于城市。1966年,农村儿童死亡率比城市高26%,到了1996年,这一比率达到了85%。1.农村健康卡制度为达到2000年人人享有初级卫生保健,推进社区对卫生的参与,泰国政府在农村推行健康
9、卡制度。健康卡主要通过自愿的健康保险形式,充分使用当地的资源来实施卫生服务和社区发展,同时,完善转诊制度以促进卫生资源的充分利用,在社区水平上提高自我救助和管理能力。泰国的农村健康卡制度经历了四个阶段:第一阶段:1983年6月1984年6月,主要强调妇幼卫生,由卫生部门开展预付制健康保险试验,在7个省的18个村庄进行现场试验。第二阶段:1984年1985年,正式命名为健康卡,为扩大试点,每个省至少选2个村进行试验,每村至少有70%的农户自愿买卡。第三阶段:1985年1987年,研究和调查健康卡的价格及使用,作为项目实施主要是帮助建立健康卡基金:一个家庭每年缴纳300铢,单身个人缴200铢,儿童
10、计免缴100铢,卫生部提供相等资金与之匹配。第四阶段:1988年至今,研究和改革政府预算中的补贴。健康卡以家庭为单位自愿购卡,少于5人的家庭每年支付500铢(约占家庭年收入的3%5%),卫生部支付500铢,多于5人的家庭则需要另外购买(1997年金融危机之后,农民家庭的缴费金额和政府补贴金额均上升为1000泰铢)。各家庭的费用由村级志愿工作者进行宣传并负责收缴,然后负责上缴到社区卫生中心。健康卡使用期为1年,期满后需重新购买。村干部和村志愿工作者享受健康卡待遇,可以不必缴纳基金。农民家庭月收入低于2800铢的定为贫困户,也可享受免缴待遇。持有健康卡的家庭,可以持卡和身份证到两个医疗点社区卫生中
11、心和区级医院免费诊治。医治不了的患者可以按规定转诊到上级医院治疗。住特殊病房的危重病人,房费可享受10%的优惠。每个家庭全年最多可使用8次健康卡,每次不得超过2000铢,全年不得超过16万铢,超过部分自付。健康卡制度由各省成立的健康卡管理委员会进行组织管理。管理委员会统一制定健康卡凭证,规定每村必须有35%的家庭自愿参加才能实施,并制定持卡者在公立医院就诊的免费范围和转诊制度。同时,在村一级培养大批志愿工作者(一般每10户1人),志愿者的主要职责是在社区卫生中心领导下进行健康教育、预防保健以及推行健康卡制度。健康卡基金在初始阶段由村长外加村民推选的4个人组成管委会负责管理。1990年代后,改由
12、区级负责管理,统筹范围扩大,增强了基金的抗风险能力。区管委会将部分资金存入农业银行保值升值,年息为5%(泰国19801990年的通货膨胀率为34%)。健康卡基金的支付按各级医疗卫生机构担负的服务量进行结算。一般区级以上医院占有60%,区医院和社区卫生中心占有30%,另10%用于管理费用。泰国农村的健康卡制度具有以下四个基本特点:(1)健康卡的服务内容既有基本医疗保险,又有预防保健,使防治结合得到了较好地统一。(2)该制度较好地兼顾了公平和效率原则。由于经过试点,逐步推行,并请国内外专家学者参与,不断总结经验,在管理上形成一套完整的行之有效的制度,如筹资方式和标准、基金管理办法、就诊转诊制度、免
13、费范围等,使健康卡制度的运行比较符合成本效益原则。(3)政府对健康卡制度的大力支持是这一制度成功实施的关键。泰国政府财政补贴给每户家庭1000铢,鼓励村级志愿者宣传推行健康卡,并规定区医院和社区卫生中心把培训和支持志愿者、开展初级卫生保健作为自己的中心任务。由此可见,无论是在财政上的支持还是组织工作上的领导,都离不开政府所发挥的重要作用。(4)将健康卡制度和社区卫生服务相结合,形成稳定的社区卫生筹资渠道。健康卡制度是一种重要的社区筹资方式,有利于居民基本医疗的保障及社区卫生服务的开展。健康卡的系统管理提高了农村社区卫生服务的连续性和可及性。2.农村社区卫生服务农村社区卫生服务的发展与健康卡工程
14、有着密切的关系,始于20世纪70年代的初级卫生保健计划使农村社区卫生服务的基本内容得以体现,但连续性不强。1985年开始实施健康卡工程,到90年代末,持卡农民已超过3000万,占整个农业人口的70%以上。社区卫生筹资与医疗保健制度相结合,大大提高了社区卫生服务的连续性。(1)农村卫生服务体系与社区卫生服务网络泰国农村社区卫生服务体系结构层次分明,各级卫生机构的功能明确。由省至村各级卫生机构,虽然职能不同,但都承担初级卫生保健的职能。省级医疗卫生机构在初级卫生保健的主要职责是为基层卫生机构提供技术支持,如接受转诊病人、基层卫生人员的培训等。由于泰国的县辖人口数量只有510万,社区医院(即县医院)
15、规模相当于我国农村的乡级卫生院,它实际上是一个疾病防治的综合性卫生机构。现代社区卫生服务的运作模式及管理方法主要体现在社区医院。农村社区卫生服务中心是一种乡级卫生机构,由于只配备接受过23年培训的卫生人员,农村社区卫生服务中心只能诊治“小病”,主要职能是预防保健。农村卫生机构的经费,包括人员工资、房屋建设和设备配置费用等主要来自国家财政。(2)农村社区卫生服务机构及其功能泰国农村社区卫生服务机构主要包括社区医院、社区卫生服务中心和村卫生站。社区医院一般设有30张左右的病床,临床科室比较齐全,妇幼保健、预防及信息管理等均设有相应的科室。信息管理工作计算机化程度较高。虽然社区医院以院内服务为主,但
16、由于以健康卡管理为“龙头”的信息工作主要在社区医院,乡、村级卫生机构对持卡病人的处置及费用发生情况汇集于社区医院信息系统。同时,病人每次在社区医院就诊情况都录入计算机系统,社区医院服务的连续性由此得以实现。社区医院职工一般在3050人之间,以护士和卫技人员为主,执业医师数量很少,只有35人,执业医师的工资一般在其他卫生人员的数倍以上。社区卫生服务中心是一种乡级卫生机构,其基础设施结构及规模与城市社区卫生服务中心相似。服务人口在5000人左右。卫生人员配备一般是:1名接受过23年培训的医生(卫生员)、1名助产士、1名护士。主要工作包括健康促进、疾病预防、常见病处置、指导村卫生站的工作等。社区卫生服务中心的工作按照国家卫生部制订的统一标准、在社区医院的支持和指导下进行。此外,社区卫生服务中心和乡政府一起聘请大量的社区卫生志愿者,每个乡大约有20名左右,他们的主要职责是配合社区医院及社区卫生服务中心人员提供院外服务,如健康促进、家庭保健
