《静脉导管滑脱根本原因分析结果报告》由会员分享，可在线阅读，更多相关《静脉导管滑脱根本原因分析结果报告（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、根本原因分析(Root Cause Analysis )应用静脉导管滑脱事件分析报告发生地点：病房本案进行 RCA 之判定理由： 本案系导管护理不良事件，一年发生数次，造成患者治疗延误，需要重新置入导管进行治疗，增加了患者的痛苦和经济负担，甚至有可能造成患者住院时间延长，伤害程度属于轻中度，SAC评分为3级或 4 级，因此进行 RCA 分析。一、事件描述事件1：2013年9月6日22： 30，护士巡视病房，患者输液通畅，导管在位，固定良好，23： 19家属前来告知，刚刚与患者在卫生间更 换病员服不慎将右手臂PICC导管拔出部分，观察导管仅留12cm在体 内，用胶布固定并立即报告护理总值班和值班
2、医生，经商议，无保留 价值建议拔管。与家属沟通后给予拔管，导管完整，局部按压止血15 分钟，告知相关注意事项事件2：患者，男性，69岁，初中文化水平，2014年3月14日，09：15行右臂贵要静脉PICC置管术，置入BD导管51cm，置管过程顺利， 告知相关注意事项。2014年3月15日，00： 00，床边交班，右臂PICC导管固定在位，接方克小泵，导管通畅。夜间巡视病房，由于患者入睡，故没有叫醒患 者，期间小泵运行正常。2014年3月15日06： 00,巡视时，患者在上厕所。06： 05,患者及其 家属告知，在卫生间上厕所时无意识将右手臂PICC导管拔出，观察导管 完整，导管上连接着胶布，穿
3、刺处纱布，贴膜在位。局部无红肿渗出， 给予换药，美敷贴按压，汇报值班医生及护士长。事件3：患者，女，78岁，胃癌化疗后，于2014年3月31日晨6点 30分家属拿着一根PICC导管到护士站，说在病房厕所发现的，护士赶 去查看具体情况，患者右臂贴膜紧贴在右臂上，无出汗现象，贴膜粘贴 牢固，导管完整，穿刺点处无渗血、渗液和红肿等现象。询问家属：患 者晨6点10分如厕时不慎拽出，患者当时睡意朦胧自己也不清楚导管被 拽出。2014年3月31日晨8点汇报值班医生，无特殊，嘱其按压穿刺 点15分钟。事件4： 2014年4月9日，晚班时，患者因右颈内静脉导管处出汗较多， 需要换药，导管长度为13cm,消毒结
4、束后，准备贴HP贴膜时，拿贴膜间 隙，病人脖子活动后导管脱出5cm，导管长度滑至8cm，回抽无回血， 汇报值班医生，遵医嘱拔除右颈内静脉导管事件5：患者，女，77岁，5月13日在B超下行右上臂PICC置管术， 管路滑脱风险评分3分，生活自理能力Barthel指数评分75分（轻度依 赖），反复交代相关注意事项，常规留陪一人。5月14日1： 30更换输 液，PICC在位，固定可，输液中，家属陪护在侧。3： 35患者睡眠迷 糊状态觉右臂异物，遂拉扯，将PICC导管拉出。局部皮肤无破溃，予局 部消毒，外贴敷料，局部按压。二、调查结果（一）资料收集1. 人员访谈：当班护士、病房护士长、病人、病人家属2.
5、 护理用具：PICC保护袖套3记录：置管知情同意书、护理记录、PICC维护手册4. 地点：病区示教室5. 方法流程：PICC维护操作流程及作业标准、CVC维护操作流程及作 业标准、PICC置管护理操作及作业标准、交接班护理流程、护理巡 视流程及作业标准、住院患者健康宣教指导流程及作业标准（二）、调查结果1、事件1中患者更换病员服时不慎将导管带出，当时导管没有袖套、 袜套等相关保护用具，患者家属对PICC导管输液中更换病员服方法知 晓欠缺，对导管保护知识知晓欠缺。2、事件2中患者PICC导管输液过程中从夜间00:00至06： 00护士未 查看导管，无法确定导管固定状态，另外患者新置管，导管保护意
6、识 不强，临晨06:00患者意识状态不佳，于无意识中拔出导管。3、事件3中患者临晨06:10意识模糊状态中将导管拔出，贴膜紧贴在 右臂上，无出汗现象，贴膜粘贴牢固，导管完整，穿刺点处无渗血、 渗液和红肿等现象，但护士整个夜班期间未有查看导管。4、事件4中护士更换贴膜时病人在输液中，导管末端连接输液器、三 通，易牵拉，而当时患者取半卧位，揭贴膜后导管无保护，当病人活 动颈部时导管脱出，换药过程中护士无相关配合事项宣教。5、事件5中患者新置管，睡眠中感手臂有异物于迷糊状态中将导管拔 出。二、近端原因问题：静脉导管非计划性滑脱1、护士因素：当班过程中存在巡视不到位，查看不仔细，对患者宣教 不足、导管
7、滑脱风险意识欠缺，操作时贴膜黏贴不紧密。2、患者因素：导管保护知识欠缺，如穿脱衣服时的保护，导管保护措 施落实不到位，如保护袖套，患者对导管保护意识也欠缺，另外患者 有时身体状况不利于导管保护，如睡眠迷糊状态、出汗多影响贴膜粘 性。3、物料因素：贴膜不舒适或有过敏，病员服穿脱不方便，输液附加装 置牵拉。4、流程因素：更换贴膜时无体位调整的要求，未进行预先固定，胶布 固定方式不妥5、其他因素：缺少图文并茂的宣教材料，缺少保护性护理用具，另外 护理工作量大，护士照护不周也是原因。四、根本原因1、宣教不到位，特别是缺少图文并茂的宣教手册2、缺少穿脱方便的衣服3、缺少导管保护护理用具五、需加强或改善的
8、流程/系统1、制作图文并茂的宣教资料2、制作PICC置管患者专用病员服3、寻找新的导管保护护理用具，防止患者睡眠中或意识未完全清醒状态中的拔管4、修订静脉导管固定规范六、改善建议/行动方案行动计划内容部门/执行者完成日期制作图文并茂的 宣教资料1、调研PICC患者知识需求，制作 宣教手册、活页，放置在置管中心 便于患者置管后取阅2、制作PICC宣教视频，在各病区 播放专科护理 组/病区制作PICC置管患 者专用病员服选用透气棉质舒适面料，制作便于 患者和护士查看、输液以及更换的 病员服病区寻求新型导管保 护护理用具与外院交流学习，引进新型导管保 护用具静疗组修订静脉导管固 定规范研究导管固定最佳方法制订本院 导管固定图例，发放至各病区，督 促规范执行静疗组七、RCA小组成员静疗组成员、病区护士长、病区护士、品管专员附件：（除了不良事件报告单，其他的 PPT 上都有）1、不良事件报告单2、时间序列表3、特性要因图4、宣教资料5、PICC 导管保护护理用具6、静脉导管固定规范图例
