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1、牙及牙槽外科课件 第一节 牙拔除术extraction of teeth最根本最常用口腔科的根底之一牙及牙槽外科适应证禁止证相对性绝对性血友病第八因子第三因子凝血时间?拔牙：输血浆或新鲜血或成份输血凝血时间正常血液病女性：贫血、瘀斑点、血小板、出血时间、血块收缩不佳拔牙：内科治疗、BPC正常?、减少损伤?、术后止血药物抗生素血小板减少性紫癜幼稚白细胞取代正常白细胞急性禁忌慢性白细胞正常无幼稚白细胞白血病Hb 89gWBC 4000RBC 250万BPC 80100万急性贫血 禁忌出凝血时间正常贫血术前：心脏病、程度、代偿功能、EKG、胸片内科配合心脏病心梗 6 m 不稳定或近期出现心绞痛充血性
2、心衰未控制心律失常未控制的高血压心功能34 级心肌炎 70%风心活动期以下情况为禁忌先心、风心、亚急性细菌性心内膜炎术前、术后三天抗生素暂时性菌血症适当使用镇静剂及?-阻滞剂抚慰患者 术中无痛术后考前须知用抗凝剂患者停用药物23天止血 26/15 kpa 禁忌高血压3.9-6.1之间术前、术后抗生素3天糖尿病HR?震颤甲状腺肿大 眼球突出根底代谢率?甲元危象HR 100次/分 根底代谢率 20%术前、术后抗生素3天甲亢急性期禁止(迁肝、肝功能严重损害)肝功能正常出凝血时间正常术前保肝药Vit K肝病肾衰或急性禁忌足够剂量的抗生素肾脏病TB 侵润急性肺炎开放性TB禁忌肺病前后3 m 禁忌孕中期保
3、胎黄体酮妊娠代偿性出血禁忌月经期部位范围全身情况手术难易急性期炎症与肿瘤邻近牙不拔手术中一齐切除放疗 6m 禁忌术前、后抗生素3天恶性肿瘤原那么:拔牙前准备核对姓名、年龄询问有无全身系统疾病及出血史检查牙位，拔那个牙？为什么拔？拔几个牙？有无局麻药过敏史术前告知书、签字 解释工作抚慰术前检查病员体位 上颌牙：地平面45 下颌牙：地平面平行 高度：与术者肘关节平齐 术者位于患者右前、前方 漱口：1 : 5000高锰酸钾 消毒：1%碘酊手术区准备 牙钳牙挺牙龈别离器拔牙器械 刮匙骨膜别离器骨凿等 牙钳(dental forceps) 钳喙(beaks) 关节(joint) 钳柄(handbar)
4、前牙钳 万用钳 磨牙钳 上8牙钳常用牙钳上颌 牛角钳 根钳 “S形 前牙钳 万用钳 磨牙钳下8牙钳下颌 牛角钳 根钳“L形 牙挺：elevators exolevors 刃(blade) 柄(handebar) 杆(rod) 常用牙挺：直弯挺根尖挺 三角挺巴氏挺杠杆原理轮轴原理契原理牙挺应用的力学原理麻醉选择牙拔除术的根本方法和步骤一、别离牙龈：牙龈撕裂，要有支点二、安放牙钳选择器械握持方法：手心向上钳喙与牙体长轴平行先唇颊，后舌、腭，直达牙颈部保护幅度 频率三、牙挺使用放置位置：近中颊侧牙槽骨 舌侧原那么不安放 邻牙不能作为支点三种力学交替使用左手保护用力控制摇动：扩大牙槽窝，忌暴力先向唇、
5、颊、后舌、腭下颌678，上颌6除外扭转：适用于上颌123，下颌45多根牙，扁根牙禁用四、拔除病牙脱位方式：牵引脱位：最后步骤，阻力最小 交替使用上述方式注意对邻牙及对合牙保护多个牙：从最后牙位开始 上下颌牙同时拔，先下后上牙脱位后检查牙根是否完整刮爬牙槽窝牙槽窝复位去除过高的纵隔、骨脊五、拔牙创处理有牙根撕裂缝合有出血倾向放置止血剂放置干纱布于牙槽窝外表，咬紧可观察1530min 纱布30min 2h后进食，温软为主24h内禁漱口、刷牙勿用舌或尖物刺激创面，防止反复吮吸六、拔牙后考前须知 24h内唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊12d内防止剧烈运动7d后拆线体质差，创伤大，感染创，抗生素
6、病假 表麻 保护恒牙 断根不取乳牙拔除术各类牙拔除方法上颌前牙上颌尖牙各类牙拔除方法上颌双尖牙各类牙拔除方法上颌第一磨牙各类牙拔除方法上颌第二磨牙各类牙拔除方法下颌前牙各类牙拔除方法下颌尖牙各类牙拔除方法下颌双尖牙各类牙拔除方法下颌第一磨牙各类牙拔除方法下颌第二磨牙各类牙拔除方法 牙根拔除术 Extraction of roots原那么：断根应取出 3mm无炎症可不取牙根拔除的指征 抚慰患者 分析牙根情况，数目 良好的照明，耐心 局部无血 适宜器械牙根拔除的方法取根前断根：在牙颈部以上, 高于牙槽窝 高位断根根钳取根法 适用于牙颈部以下，低于牙槽窝 断根 根长1/2 直、弯挺，从高侧开始 断根
7、 根长1/2 根尖挺，从高侧开始注意：牙挺必须在牙槽骨和牙根之间牙挺取根法 适用于一根取出其余牙根 用丁字挺或三角挺取出 常用于下颌67、上颌6多根牙牙根拔除 适用多根牙断根在根分叉以上 先分根再分别取出 上颌6最常用 分根取根法 视野清晰 上颌4567应防止进入上颌窦 下颌67应防止误入到下牙槽N管注意点该方法非首选：损伤大；牙槽骨缺损多切口设计：“L或“T型注意点：切口长度、宽度 切透骨膜；不超过前庭沟翻瓣去骨取根法翻瓣：从二切口相交处开始去骨：暴露牙根即可取根：牙挺直接挺出缝合注意点：1. 瓣足够大 2. 去骨量相对多 3. 取根时用刮匙探查进入上颌窦的牙根拔除术其过程与翻瓣去骨取根法相
8、似4.冲洗法：0.9%N.S直接冲洗上颌窦可屡次进行5.取根后封闭瘘口6.适当应用抗生素，防止口腔负压动作定义：邻牙、骨、软组织障碍 萌出困难原因：间隙缺乏；牙胚位置异常好发部位上下8，上颌3，下颌5阻生牙拔除术Extraction of impacted tooth根据下颌7与下颌升支的距离根据与下颌7的牙体长轴根据牙的萌出程度分为高、中、低位根据下颌牙弧度曲线下颌阻生第三磨牙拔除术适应证临床分类 病史：全身情况；实验室检查 局部检查：口外；口内；X线术前检查 软组织阻力：多见1类高位垂直阻生 冠部骨阻力：多见3类高位垂直、低位水平阻生等 邻牙阻力：多见2类高中位近中阻生 根部阻力：除垂直以
9、外的其它阻生阻力分析切口 设计原那么：充分暴露；血供良好 缝合后组织瓣下有骨支持 远中切口；颊侧切口翻瓣 近中颊侧与远中切口交角处去骨 目的；方法手术步骤目的 优点方向：纵劈、斜劈、横劈方法：凿子放置的部位劈牙成功的关键劈 牙检查拔除的牙是否完整粘骨膜瓣复位、缝合术后处理挺 牙垂直阻生：挺牙近中阻生：劈牙 挺牙水平阻生：去骨 劈牙 挺牙各类阻生牙的拔除根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系根据8在骨内的深度萌出程度低位；中位；高位与上颌窦的关系：与窦接近；不与窦接近上颌阻生第三磨牙拔除术分 类 拔牙适应证，与下颌相同拔除方法与下颌不同点视野差；难以直视；操作不便上颌结节区骨质疏松；去骨方便上颌
10、8与上颌窦相近 绝不能以劈牙去除骨阻力定位：X线片切口：唇侧高位弧形切口 唇侧低位梯形切口 单腭侧沿上颌1-5龈缘切开 沿腭中线向后切开1.5cm 双腭侧沿上颌5-5龈缘切开上颌阻生尖牙及多生牙拔除术拔牙步骤 沿切口将粘骨膜瓣翻起 去骨及挺出 瓣复位缝合 注意点：在乳恒牙交替期将正常牙胚当成多生牙拔除术中防止损伤牙根翻瓣 血凝块形成拔牙后15min作用 血块机化拔牙后数小时，24h成纤维细胞长入1w后有肉芽组织形成 拔牙创的愈合 1w后开始 4w后新骨充满拔牙创 3m后定型骨组织修复上皮覆盖拔牙创 拔牙后34d；约1w1m完成原因：操作不当；解剖不熟悉防治牙拔除术的并发症 术中并发症的防治1.
11、牙折断原因：骨板薄，病理性，操作不当 防治：正确的操作，尽量保存骨片2.牙槽骨骨折常见于上颌3，下颌8原因：牙挺使用不当钳喙过宽或与牙体长轴不平行牙脱位时无保护 防治：正确的操作方法 松动牙固定3.邻牙或对合牙损伤原因：牙龈别离不彻底；牙钳夹住 牙挺无保护防治：正确操作；缝合4.软组织损伤牙龈撕裂最常见其次为唇颊舌口低原因：用力不当劈牙方向或位置错误 病理性 牙位置过深防治：正确操作颌间固定5.下颌骨骨折以下颌8常见原因：有习惯性脱位史用力不当防治：正确操作；复位6.TMJ脱位原因：解剖原因；窦过大；位置低牙根位于上颌窦内操作不当，用力过大或牙挺方于断根面上防治：及时取出上颌窦封闭7.牙或牙根
12、进入上颌窦 从口腔创面探入深且为空腔 捏紧鼻鼓气口腔内有气流感 饮水使鼻腔时内有水溢出 X线片8.拔牙创于上颌窦相通口腔与上颌窦相通的临床表现原因：常为解剖学原因处理：保护好血凝块二周内不能鼓气鼻腔内滴呋麻伤口大时可直接封闭即刻义齿覆盖 以下颌8常见 牙根推入下牙槽N管内或机械损伤 下唇麻木摄X线片 尽可能取出 有麻木者用营养药物9.下牙槽N损伤 以下颌8常见 翼颌间隙为常见部位 摄X线片定位尽可能取出 沿舌侧龈缘切开取出断根10.牙或者牙根进入邻近间隙 亦以下颌8常见 国内少见，国外较常见 去除舌侧骨板时造成11.舌N损伤12.拔错牙 定义 原因：局部性；全身性 全身性血液系统疾病，术前严格检查术后并发症1.拔牙后出血 局部性：最常见 残留肉芽或异物 软组织损伤 血块保护不当，小A出血 感染，继发性出血 偶见血管瘤 去除血块重新咬纱布 询问全身情况，抚慰患者 排除全身性原因 进一步检查局部情况 针对出血原因处理 经处理后仍出血 碘仿纱条填塞再缝合 针对全身情况用药处理 干槽症过高、过尖的牙槽骨2.拔牙后疼痛 急性感染 一般较少见炎症期拔牙须注意 慢性感染 肉牙组织或异物残留 重新麻醉刮爬拔牙后感染较常见20%30%为骨创感染
