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1、老年人行全髋关节置换术麻醉方式及注意事项1、首先做好麻醉前的访视:老年人因外伤致股骨颈骨折或髋关节疾患 , 常需行髋关节置 换术解决站立行走的问题，但该手术创伤大，失血多 ，同时老年患者术前常合并不同程度 的心脑血管疾患 ，如阻塞性肺气肿，高血压 ，糖尿病等疾病，对麻醉的承受能力低下,使 麻醉的风险增高 ,因此麻醉前应全面详细了解病人全身情况 ，对麻醉及手术耐受性做出正 确评价很关键.该病人年龄 78 岁，三天前入院，卧床,存在多年的血压增高病史 ,入院后血压最高达 170/110mmHg （直未曾使用药物治疗）。入院后ECG检查发现有心肌缺血和频发早搏（房 早及室早都有），14次份钟左右，经
2、过心内科会诊诊断为冠心病可能及心功能I级，无糖尿 病和慢性支气管炎史，自诉平时无明显胸闷气促胸痛等症状，近期也无明显肺部感染症状。2、病人进入手术室前应该最好充分的麻醉前准备，麻醉机的常规检测，麻醉药物及其 他必要的抢救药品准备好。进入手术室后常规监测血压、心率、心电图、查看氧饱和度、评 估、同时建立静脉通液，然后吸氧，穿动静脉（如果能够估计术中出血量超过1000m 1,可 以考虑使用自血回收装置，尽量避免输注异体血，以减少手术风险）。3、选择合理的麻醉方式，首选腰麻L3.4 （或者L4.5）及硬膜外麻醉L2.3左右,麻醉药 物选择低溶度布比卡因或者罗哌卡因,平面应该严格控制在T10以下比较安
3、全，减轻对循环和 呼吸的影响（这个在座的各位老师经验都比我丰富）。（但是根据资料说在施行硬膜外麻醉降 压时术中失血量很少会超过300ml）。如果平面过高，会造成交感神经广泛阻滞，从而使血 管扩张，血压快速下降,心脏供血不足，导致心肌缺血缺氧，心跳骤停.4、该病人心电图显示有频发早搏，术前可以考虑使用抗心律失常药加以纠正，防止术 中发生更严重的心律失常及心衰。（在会诊当时没发现有频发早搏，为偶发性，平时也没有 发现心功能不全病史表现,说明可能是代偿性的心功能不全,术中应该严密观察心律的变化及 患者的表现。 ）5、老年病人心室顺应性降低，使其无法耐受过量的容量负荷,所以术中应严格控制输液 的种类、
4、速度和剂量，准确估算失液、失血量，量出为入,防止心功能衰竭和肺水肿的发生。手术期间输液原则:量出为入（1）正常维持液量：每小时液体维持量可按体重计算。正常维持量（ ml） =每小时需要量 （1。5-2m1/kg/h） x估计手术时间。（2）术前禁食所致的液体缺失量：术前禁食液体缺失量ml）=禁食时间x每小时需要量，此 部分液体可在第一小时输入1/2,第2、3h各输入1/4。（3）麻醉丢失量：麻醉后血管的扩张,随麻醉装置不同，吸入冷而干燥的气体,呼吸道液体损 失多，吸入加热湿化的气体时，呼吸道液体丧失少.（4）手术创伤所致液体丢失:一般按小手术补充2m1/kg/h;中等手术4m1/kg/h;大手
5、术6m1/kg/h; 腹腔大手术可达 15ml/kg/h.（5）电解质需要量：每100m1水需要量应补充电解质:Na+2.5mmo1, K+ 2。5mmo1，CL- 5。 0mmo1。6、髋关节置换手术中可能会使用到骨水泥,有5的病人会发生骨水泥综合征,一般于使 用骨水泥后 110分钟内发生，主要表现为快速的血压下降、低氧血症、心脏骤停、猝死。 其机制可能包括两方面的原因 ：甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）有直接扩血管作用和心肌抑制作 用； 空气， 脂肪或骨髓栓子在挤压下进入静脉系统导致肺栓塞（因为长期卧床的病人会造 成深静脉血栓）。现在最多的认为主要还是栓塞机制引起。预防骨水泥综合征的发生，应当在用
6、骨水泥时:(1) 严密监测 Pa02,PaC02,ETC02, SpO2,Bp,HR,ECG 等；(2) 增加吸氧浓度;(3) 补足血容量；(4) 必要时给予升压；(5) 在植入骨粘合剂前 ,静脉给予地塞米松 10 mg;；(6) 保障收缩压维持在llOmmHg，必要时静脉给予麻黄素15 mg或肾上腺 素520 ug；(7) 根据术中失血情况补充浓缩红细胞200400 m l或琥珀酰明胶5001 000 m l防止 低血容量；(8) 术后完善止痛,由于髋关节置换手术创伤大 ,术后疼痛剧烈,加之术后要求患者及早 活动 ,进行功能锻炼 ,术后有效的止痛成为必然。我们选用连续硬膜外止痛泵 ,采用低浓 度 长效局麻药( 01125%罗哌卡因)复合小量芬太尼的方法,既有效止痛又将对患者(包括 意识,呼吸)的影响降到最低,对患者预防术后并发症及尽早恢复有着积极的意义。
