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1、过敏性鼻炎哮喘综合症过敏性鼻炎-哮喘综合征（Comb in ed Allergic Rhi nitis and Asthma Syn drome.CARAS 是近年来提出的新的医学诊断名称，是指同时发生的临床或亚临床的上呼吸道过敏（过敏性 鼻炎）和下呼吸道的过敏性症状（哮喘），两者往往同时并存。过敏性鼻炎-哮喘征的上、下 呼吸道的免疫学和病理学改变分别是发生在鼻黏膜和支气管黏膜的过敏性炎症。鼻黏膜和支 气管黏膜的炎症在发病诱因、遗传学改变、局部的病理学改变、机体免疫功能异常和发病机 制等方面均非常相似。过敏性鼻炎哮喘综合症诊断术语早在上世纪60年代就观察到了过敏性鼻炎和过敏性哮喘之间的联系。流
2、行病学调杳证实，过敏性鼻炎患者中哮喘发病率较正常人高4-20倍，正常人群中哮喘病发病率约为2-5%过敏性鼻炎的发病机理，而过敏性鼻炎患者中哮喘的发病率则可高达20-40%，甚至有人认为60%过敏性鼻炎可能 发展成哮喘病或伴有下呼吸道症状。鼻腔和支气管在解剖结构和生理功能上的连续性决定了 过敏性鼻炎与哮喘病的关系。由此早有学者提出了“联合呼吸道”（United airways）、“过敏性 鼻支气管炎”和“全气道炎症综合征”等概念,认为上下呼吸道疾病需要联合诊断和联合治疗。 更有学者提出了过敏综合征（Atopic syndrome）的概念，认为应该从全身角度进行治疗。目前世界变态反应组织（WAO）
3、及 Allergy & Cli nical Imm un ology In ter natio nal 杂志和 In ter natio nal Archives of Allergy and Immu nology杂志正式提出采用过敏性鼻炎-哮喘征的 诊断术语。变态反应由于过敏性鼻炎和哮喘病均是I型变态反应，两者在病因、免疫学和发病机制等方面均 非常相似，因此两者的诊断手段和治疗方法有许多相似之处，借助过敏性鼻炎-哮喘征这一 新的诊断名称对两病进行联合诊断和联合治疗，可同时提高两病的诊断准确率和减少药物的 重复使用，从而大大减少了误诊率和提咼了临床疗效。解剖和生理学基础无论从解剖学还是生理学
4、来看，鼻腔与支气管及肺的关系非常密切。呼吸道是指从鼻孔 开始至呼吸性细支气管，其表面覆盖纤毛上皮组织。上、下呼吸道在功能上是相互关联的， 刺激鼻黏膜（如鼻黏膜激发试验）可引起气道反应性的改变。过敏性鼻炎患者的鼻内炎性分 泌物可以经鼻后孔和咽部流入或吸入肺内，称为鼻后滴漏综合征。特别是仰卧位睡眠时鼻内 炎性分泌物不知觉地流入气道，极可能是过敏性鼻炎发展为哮喘病（特别是夜间哮喘）的重 要原因。呼吸方式的改变也是导致过敏性鼻炎和哮喘病关系密切的因素之一，由于鼻粘膜肿 胀、鼻甲肥大和分泌物的潴留可导致鼻塞，使患者被迫从以鼻呼吸为主转变为以口呼吸为主, 这样过敏原可以避开鼻黏膜屏障而直接进入下呼吸道而引
5、发哮喘。然而，上呼吸道和下 呼吸道是有差异的。在上呼吸道，鼻腔的阻塞是由鼻黏膜的血管充血或鼻息肉导致的；而在 下呼吸道，支气管通气功能障碍则主要是由支气管的环状平滑肌收缩和气道黏膜炎症水肿共 同引起。在气流吸入的物理机制方面，上呼吸道的物理过滤功能，共鸣作用，散热和湿润功 能，可使大于5-6微米的吸入颗粒阻挡在鼻腔，并使吸入支气管的空气保持湿润且接近37C。 上呼吸道物理功能的失调可导致下呼吸道稳态变化。在哮喘病人因用口过度换气，吸入高流 量的冷空气，可降低FEV1并增加气道通气阻力。发病机制如鼻黏膜过敏性炎症和哮喘的支气管炎症通常由相同过敏原引起，其发病机制均与I型 变态反应有关，病理学均是
6、以呼吸道嗜酸性粒细胞增高为特征的过敏性炎症。过敏性鼻炎- 哮喘征患者对过敏原的易感性，即特应征（atopy）是哮喘病发病的主要因素，而体现哮喘 病患者特应征的主要指标是体内的总IgE和特异性IgE水平增高。过敏性鼻炎-哮喘征的上 呼吸道或下呼吸道过敏性炎症的发生发展与过敏性体质患者接触特异性过敏原的种类和浓 度有关。季节性过敏原，如草或树木花粉可引起间歇性症状，即间歇性/季节性过敏性鼻结 膜炎和/或哮喘。而常年存在的过敏原，如屋尘螨、霉菌和动物皮毛则更易引起哮喘和/或鼻 炎的持续症状。在某种程度上，过敏原的致敏性与过敏原的颗粒大小有关，因为花粉通常直 径约5微米大小，非常容易被上呼吸道的屏障所
7、过滤，所以花粉过敏以上呼吸道症状为主， 当患者出现鼻塞而改用口腔呼吸时，由于避开了上呼吸道的滤过功能，因此就可导致下呼吸 道的症状。由于屋尘螨、霉菌抱子和宠物过敏原较小（直径约1微米）因此容易进入下呼吸 道而诱发哮喘。鼻和支气管粘膜的炎症在过敏性鼻炎和哮喘的发病机理中起关键性的作用。虽然在过敏性鼻炎和哮喘中存在着不同的炎症指标，但免疫病理学已经证实在上、下呼 吸道的慢性过敏性炎症是相似的，有着相似种类的炎症细胞渗出如嗜酸性粒细胞、Th2细胞、 肥大/嗜碱细胞以及IgE的参与，参与的细胞因子也是相似的，如IL-4、IL-5、IL-13、RANTES、 GM-CSF和多种炎性介质等。对吸入过敏原后
8、的全身免疫学反应，过敏性鼻炎和哮喘是一致的：过敏原可促进T淋巴细胞向Th2细胞转化，T淋巴细胞在启动和调节气道炎症 反应中起主导作用，T细胞通过合成和释放细胞因子导致炎症细胞聚集到气道并活化，从而 发挥其效应功能；细胞因子种类和数量发生改变，如IL-4、IL-5、IL-13产生增多和r干扰 素合成减少；可使体内IgE水平增高，和其他过敏性疾病一样，体内总IgE水平和特异性 IgE水平增高是过敏性鼻炎-哮喘征的主要特征和重要诊断指标，IgE水平的高低和特应征的 严重程度呈正相关；可使外周血嗜酸粒细胞和组织肥大细胞/嗜碱细胞增多。在上述免疫学变化的基础上，与IgE结合的肥大细胞和嗜酸细胞，在接触过
9、敏原后被激活，释放组 织胺、白三烯和其他介质。这种反应在上呼吸道可引起速发性的鼻部刺激症状，如由神经介 导的打喷嚏和流鼻涕，由血管充血引起的鼻塞等。在下呼吸道的速发症状是支气管痉挛和气 道炎症损伤，引起咳嗽，痰多和喘息等。目前有关过敏性鼻炎-哮喘征的研究焦点是局部发病机制，例如呼吸道局部IgE的合成机制和选择性T细胞的分化机制。这些局部机制 决定着吸入过敏原后的炎症反应是在上呼吸道还是在下呼吸道表达。研究发现上皮细胞的脱 落在支气管比在鼻腔更加明显。大多数哮喘患者在电镜下证实有气道重塑，但是鼻炎患者可 以没有这么明显的变化而保持鼻黏膜的完整性。为什么鼻炎病人可以保持黏膜完整而哮喘病 人则不能，
10、其原因可能是鼻黏膜上皮细胞可以合成和释放具有关键作用的抗炎物质的能力,这些抗炎物质可抑制嗜酸性粒细胞引起的炎症损伤。Marcha nd等对合并鼻炎的哮喘患者研究中发现，鼻粘膜和支气管粘膜的病理改变有许多相似之处，均有大量的嗜酸性细胞浸 润、淋巴细胞增多、杯状细胞增生、上皮下微循环丰富和血浆的大量渗出。现代医学证实, 过敏性鼻炎的上呼吸道过敏性炎症可向下呼吸道逐渐蔓延，并可相继发生过敏性咽炎、过敏 性支气管炎和哮喘病，形成了全呼吸道过敏现象。由于过敏性鼻炎-哮喘征的上、下呼吸道 同为过敏性炎症，仅仅是病变部位有所差异，加上解剖的连续性和病理生理的相似性，因此 哮喘病的下呼吸道过敏性炎症实际上是过
11、敏性鼻炎上呼吸道炎症的延伸。加之鼻与支气管之 间相互存在着神经反射，如鼻-支气管反射(人或动物的鼻粘膜受到机械刺激时，可影响呼吸 节律并使气道平滑肌紧张和腺体分泌增加，此现象称为鼻-支气管反射)等。根据以上原因， 临床上提出了过敏性鼻炎-哮喘征的新概念。简介过敏性鼻炎-哮喘征的诊断和治疗应该分别参考WHO在2001年制定的过敏性鼻炎的工 作报告和在2002年制定的哮喘病创议。前者包括过敏性鼻炎对哮喘的影响(Allergic rhinitis and its impact on asthma，简称ARIA)、过敏性鼻炎的诊断和治疗指南和ARIA 手册；后者包括全球哮喘病防治创议(Global I
12、nitiative for Asthma，简称GINA)、全 球哮喘治疗和预防策略一一NHLBI /WHO会议工作报告等文件。过敏性鼻炎-哮喘征的诊断即是过敏性鼻炎和哮喘病的联合诊断。所有过敏性鼻炎和/或鼻窦炎患者均应该通过 仔细询问病史、症状和体征来判断有无合并下呼吸道症状，怀疑者应进行气道反应性测定或 支气管扩张试验来判断是否同时伴有哮喘。对于暂时无喘息症状的过敏性鼻炎患者应通过非 特异性或特异性气道反应性测定进行评估；有喘息症状的可疑患者可进行支气管扩张试验。 对于以哮喘为主要表现的患者也应该询问有无间歇或持续的鼻部症状，同时应进行鼻镜检 查，必要时做特异性鼻粘膜激发试验进行判别。过敏性
13、鼻炎-哮喘征的诊断主要依靠病史、 临床症状和免疫学检查等。典型的过敏病史(1) 典型的过敏病史(包括过敏性疾病家族史、本人婴幼儿湿疹或哮喘病史)和典型 的临床症状0临床症状(2) 临床症状：的主要表现为上、下呼吸道的过敏症状，包括鼻痒、喷嚏频频、流清 鼻涕、鼻塞、咳嗽和喘息等症状。这些症状可突然发作，也可自行缓解或经治疗后较快消失。 鼻部症状往往在早晨加剧，而哮喘往往在夜间加重。某些患者往往还伴有过敏性结膜炎的症 状如眼痒、流泪等。特异性免疫试验随着过敏原的标准化，为大多数吸入性过敏原提供了令人满意的诊断性试剂，使变态反 应性疾病的诊断水平大为提高。包括过敏原皮肤点刺试验、血清过敏原特异性Ig
14、E测定、 过敏原鼻黏膜或支气管激发试验以及生物共振过敏原检测等方法。这些特异性免疫试验不仅 为过敏性鼻炎-哮喘征的诊断提供佐证，对判断患者的过敏原种类和对过敏原的过敏程度也 有帮助。因此，所有怀疑过敏性鼻炎-哮喘征患者在有条件时均应检查特异性免疫诊断试验。根据ARIA，过敏性鼻炎应按照发病的持续时间分为间歇性和持续性；按照症状是否对生 活质量造成影响，分为轻度和中重度；并根据主要症状分为喷嚏流涕型和鼻塞型。根据 GINA，哮喘病按照病情将哮喘病分为急性发作期(exacerbation)、慢性持续期(persistent)； 急性发作期分为轻、中、重和危重四度；慢性期分为间歇发作、轻度持续、中度
15、持续和重度 持续。随着过敏性鼻炎-哮喘征这一概念的提出，通常将过敏性鼻炎-哮喘征的病情分为三个阶段：单纯过敏性鼻炎，不伴气道高反应性也无哮喘：过敏性鼻炎伴有气道高反应 性，但无哮喘症状；过敏性鼻炎伴有哮喘和气道高反应性。其实过敏性鼻炎能否发展为哮 喘病，与接触过敏原的数量和浓度有密切关系。简介一旦确诊过敏性鼻炎-哮喘征就应进行联合治疗。联合治疗的优点是既可降低两种疾病 分别治疗时所带来的高费用，又可以降低哮喘病的复发几率。研究发现，当哮喘病患者伴随 过敏性鼻炎时，分别治疗往往可以增加医疗费用和降低生命质量，伴有过敏性鼻炎的哮喘患 者已经成为医疗费用最高的疾病之一，研究调查了34000多例哮喘病
16、患者，结果表明在没有 过敏性鼻炎的哮喘病患者，其医疗费用仅仅是过敏性鼻炎合并哮喘病患者的一半左右。 Corren的研究发现，对伴有过敏性鼻炎的哮喘患者来讲，积极治疗鼻炎可以显著减少哮喘 病人急诊和住院的次数。因此，对过敏性鼻炎-哮喘征进行联合治疗可以降低医疗费用。其 治疗原则是针对过敏性鼻炎和哮喘病的上、下呼吸道炎症进行联合抗炎治疗，同时应对患者 的过敏性体质进行治疗。具体治疗方法包括经鼻吸入进行上、下呼吸道联合糖皮质激素治疗、 抗组胺药物治疗、变应原疫苗治疗和其他免疫治疗。吸入糖皮质激素治疗过敏性鼻炎和哮喘病的抗炎治疗均以吸入糖皮质激素为主。过去通常经鼻和经口分别吸 入进行上、下呼吸道的抗炎治疗，而目前一旦患者被诊断为过敏性鼻炎-哮喘征，就应借助 特殊的口鼻两用雾化罐(吸保)，经鼻吸入糖皮质激素进行上、下呼吸道的联合抗炎治疗。 联合治疗至少有以下益处：提高治疗指数：可避免药物的重复使用，
