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1、 A4 土方路基开挖 报验申请表工程名称：赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程 编号：致： 贵州中建建筑科研设计院有限企业我单位已完毕了 11号道路变更段三十二号路至326国道段K0+570.007K0+688.042土方路基开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审核和验收。 附件：1、工程预检记录2、隐蔽工程检查验收记录（附土方路基开挖隐蔽图）3、土方（基槽）开挖检查批质量验收记录4、水准测量登记表5、施工放样测量登记表6、土方路基开挖工序质量检查评估表7、路基压实度检测汇报 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见：项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日 期 赫章县西
2、城区路网及配套设施建设 D1-2项目二期十一号路道路工程工 程 预 检 记 录工程名称赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程施工单位六盘水市市政工程企业分项工程土方路基分包单位/预检项目11号道路变更段三十二号路至326国道段K0+570.007K0+688.042土方路基开挖检查日期 年 月 日预检内容检查情况经检查，符合设计及规范规定处理意见参与检查人员签名技术负责人测量员质检员施工员班、组长填表人 赫章县西城区路网及配套设施建设 D1-1项目二期十一号路道路工程 隐蔽工程检查验收记录单位工程名称赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程建设单位赫章县建设投资有限企业监理单位贵州中建建
3、筑科研设计院有限企业施工单位六盘水市市政工程企业勘察设计单位广东中天市政工程设计有限企业分项名称土方路基分部名称路基验收内容及自检状况一、 验收部位：11号道路变更段三十二号路至326国道段K0+570.007K0+688.042土方路基开挖，施工长度为118.035m。二、隐检根据：施工图图号 ，及有关国家现行原则等 三、验收内容及自检状况：1、主控项目： 符合设计规定； 2、 符合设计规定。3、一般项目： 符合设计规定；4、 符合质量验收规范规定。 （表后附土方路基开挖隐蔽图，共 页）检查验收意见经检查，符合设计及规范规定 检查人： 检查日期： 年 月 日处理状况及结论 复查人： 复查日期
4、： 年 月 日施 工 单 位监 理 单 位建 设 单 位勘察设计单位项目技术负责人： 质检员： 年 月 日专业监理工程师： 年 月 日项目现场负责人：年 月 日勘察现场负责人：设计现场负责人：年 月 日G2-1-1赫章县西城区路网及配套设施建设 项目二期十一号路道路工程土方（基槽）开挖施工检查批质量检查登记表CJJ1 工程名称施工单位单位工程名称分部工程名称分项工程名称验 收 部 位工程数量项目经理技术负责人制表人施工负责人质量检查员交方班组接方班组检查日期年 月 日检 查 项 目容许偏差（mm）实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率 %主控项目标高路基基坑基槽-50挖方
5、场地平整人工30机械50管沟-50地（路）面基层-50长度宽度路基基坑基槽+200，-50挖方场地平整人工+300，-100机械+500，-150管沟+100边坡路基基坑基槽符合设计规定挖方场地平整人工机械管沟地（路）面基层续上页检 查 项 目容许偏差（mm）实测成果/实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率 %一般项目基底表面平整度路基基坑基槽20挖方场地平整人工20机械50管沟20地（路）面基层20基底土性符合勘察设计文献规定基槽基底外观符合表后附原则第三条规定施工单位检查评估成果项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业
6、技术负责人） 年 月 日注: 主控项目、一般项目旳检查成果，需用语言描述旳项，应按CJJ1-旳规定详实描述；主控项目旳计数检查项先填写“检查批主控项目计数检查登记表”（G1-1-1），然后将计数检查成果填写在本表对应旳检查成果栏内；检查批一般项目计数检查数据较多、本表空格不够填写旳项，可填写“检查批一般项目计数检查登记表”（G1-1-2），将该表作为本表旳附页。 赫章县西城区路网及配套设施建设 C-02项目二期十一号路道路工程水准测量登记表承包单位：六盘水市市政工程企业 协议号：监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限企业 编 号：单位工程名称赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程 日 期 年 月 日桩号及部位11号道路变更段三十二号路至326国道段K0+570.007K0+688.042天 气检测点位后 视 仪器高前 视实测高程设计高程高程偏差(m)(m)(m)(m)(m)(mm)测量示意图：计算： 1、实测闭合差f测=-1mm 2、容许闭合差f允= 水准点闭合差公式：f=12 mm L相邻控制点间距，单位：km 测量人： 记录人： 校核人： 项目技术负责人： 监理: C-03赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期十一号路道路工程施工放样测量登记表承包单位: 六盘水市市政工程企业 协议号： 编 号：
