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1、附件 2：附着式升降脚手架安装（拆卸）告知书安拆单位：（签章）安拆工程名称单位联系人项目地址联系电话安装（拆卸）安装（拆卸）单位时 间设备生产联系人厂家规格型号联系电话施工总承包单位、监理单位审核的资料内容备注安拆单位资质证书及安全生产许可证原件附着式升降脚手架的鉴定或验收证书加盖单位公章的复印件产品进场前的自检记录特种作业资格证书（技术员1 名、安全员1 名、特种作业人员不得少于 5 名）；原件加盖单位公各种材料、工具的质量合格证、材质单、测试报告章的复印件提升装置的合格证原件附着式升降脚手架施工安全专项方案专家论证意见经专家论证后修改、完善的附着式升降脚手架安全专项施工方案附着式升降脚手架
2、单位与施工总承包单位签订的安装、使用、拆卸合同及安全协议书；工程监理、施工总承包单位，对上述资料真实性和内容负责安拆单位自查意见：（公章）年月日总承包单位审查意见：（公章）年月日监理单位审查意见：（公章）年月日建设单位审查意见：（公章）年月日当地建筑安全监督机构签收人：签收时间年月日注： 1、本表由安拆单位填报，安拆单位、总承包单位、监理单位、建设单位、监督机构各存一份。2 、安拆单位在办理安装告知时，应向监督机构提供一份盖有单位公章所有审核资料，留存备查。附件 3附着式升降脚手架验收登记表工程名称结构形式建筑面积机位布置情况施工总承包单项目经理位监理单位总监理工程师设备产权单位负责人安拆单位
3、负责人资料内容序资料名称结论备注号经专家论证后修改完善的安全1原件专项施工方案2专家论证意见书原件3检验检测机构出具的检验合格原件、复印件一报告。份4联合验收报告原件、复印件一份建设工程安全监督小组意见：监督小组成员（签字）年月日安全监督管理机构审核意见：审核人： 安全监督管理机构（公章）年月日注： 1、此表由施工总承包单位填写，用于办理验收登记手续；安拆单位、总承包单位、监理单位、建设单位、监督机构各存一份。2 、监督机构留存检测报告、联合验收报告复印件。附件 4：高处作业吊篮管理程序1、专项施工方案。安装前，安拆单位应结合工程实际，编制吊篮安全专项施工方案，方案的编制、审核、审批应符合建质
4、200987号文件规定要求。2、安装自检。 安装完成后，安拆单位技术负责人组织对吊篮进行自检，并在自检报告上签字。3、检验检测。 安拆单位自检合格后，应委托具备高处作业吊篮检验检测资格的检验检测机构检验，并取得检验合格报告。4、联合验收。 高处作业吊篮取得检验检测机构检验合格证明后，施工总承包单位应组织安拆单位、使用单位、产权单位、监理单位、建设单位对吊篮进行联合验收，填写高处作业吊篮使用验收表。验收合格，方可投入使用。5、定期检查。 施工总承包单位、安拆单位、使用单位、监理单位应按标准规定，定期对吊篮进行检查，并做好检查记录。附件 5：高处作业吊篮使用验收表工程名称建筑面积总包单位租赁单位安
5、拆单位序检查部位号1悬挑机构保证项目2吊篮平台结构形式机位布置情况项目经理负责人负责人检查标准检查结果悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁定悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求悬挑机构抗倾覆系数大于2，配重铁足量稳妥安放，锚固点结构强度满足要求吊篮平台组装符合产品说明书要求吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物连接螺栓无遗漏并拧紧供电系统符合施工现场临时用电安全技术规范要求3操控系统电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠电缆无破损裸露，收放自如安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离小于等于200mm，摆臂防倾 3 8锁绳独立设置锦纶安全绳
6、，锦纶绳直径不小于 16mm，锁绳器符合要求， 安4安全装置全绳与结构固定点的连接可靠行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定序检查部位检查标准检查结果号动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具的保规格型号符合产品说明书要求证5钢丝绳钢丝绳无断线、 断股、松股、硬弯、项锈蚀，无油污和附着物目钢丝绳的安装稳妥可靠一6技术资料般项目7防护验收结论验收人签总包单位字（公章）监理单位验收：吊篮安装和施工组织方案安装、操作人员的资格证书防护架钢结构构件产品合格证产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、 制造日期、出厂编号、制造厂名称）施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标识使用单位租赁单位安拆单位符合验收程序，同意使用（）不符合验收程序，重新组织验收建设单位意见：（）建设单位项目负责人：总监理工程师（签字）：（公章）年月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、租赁单位、安拆单位各存一份。
