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1、 沟槽开挖报验申请表工程名称： 青岛海上嘉年华渔人码头工程 致： 信达监理 监理单位我单位已完成了 雨水管道沟槽开挖Y2-1)-(Y2-21 (Y55-Y57) 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录 检验批一般工程计数检验记录表 3张工程基准线定位放样复核记录 水准测量成果表 承包单位章 工程经理 李立峰 日 期 审查意见 工程监理机构 总/专业监理工程师 日 期 沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录 编号：J1-YS102001 工程名称青岛海上嘉年华渔人码头工程 分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽基坑土方开挖施工单位中建三局集团
2、专业工长魏代龙工程经理李立峰分包单位分包工程经理施工班组长魏代龙工程数量329.33米验收部位Y2-1-Y2-21Y55-Y57工程技术负责人张文领交方班组魏代龙接方班组徐大金检查日期2021年 月 日检查工程序号检 查 内 容检验依据/允许偏差规定值或偏差值检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率%主控项目1原状地基土观察、检查原状地土不得扰动、受水浸泡或受冻全数 见施工记录合 格2地基承载力满足设计要求全数检验报告编号：3压实度、厚度检查压实度、厚度满足设计要求全数检验报告编号：一般工程1槽底高程mm土方20两井之间3检验批
3、一般项目计数表151386石方+20、-2002槽底中线每侧宽度不小于规定两井之间6检验批一般项目计数表302790 3沟槽边坡不陡于规定两井之间6检验批一般项目计数表平 均 合 格 率 (%)%施工单位检查评定结论 工程专业质量检查员：签字 年 月 日监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：签字(或建设单位工程专业技术负责人): 签字 年 月 日注：1、本表由施工工程专业质量检查员填写，监理工程师建设单位工程技术负责人组织工程专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。2、检验批一般工程计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般工程计数检验记录表G1-1-2，然后将计数检验结果填写在
4、本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。G1-1-2检验批一般工程计数检验记录表GB 50268-2021 编号： J1-YS102001-1工程名称青岛海上嘉年华渔人码头工程施工单位中建三局集团单位工程名 称雨水管道工程分部工程名 称土方工程分项工程名 称沟槽开挖土方验收部位Y2-1-Y2-21Y55-Y57工程数量329.33米工程经理李立峰技 术负责人张文领制表人齐田佳施 工负责人魏代龙质 量检验员马腾交方班组魏代龙接方班组徐大金检验日期检 查 项 目质量要求、检验依据或允许偏差mm实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率 %一般工程槽底高程20151386平均合格率
5、%记录人： 齐田佳 年 月 日G1-1-2检验批一般工程计数检验记录表GB 50268-2021 编号： J1-YS102001-2工程名称青岛海上嘉年华渔人码头工程施工单位中建三局集团单位工程名 称雨水管道工程分部工程名 称土方工程分项工程名 称沟槽开挖土方验收部位Y2-1-Y2-21Y55-Y57工程数量329.33米工程经理李立峰技 术负责人张文领制表人齐田佳施 工负责人魏代龙质 量检验员马腾交方班组魏代龙接方班组徐大金检验日期检 查 项 目质量要求、检验依据或允许偏差mm实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率 %一般工程槽底中线每侧宽度175302790 平均合格
6、率%记录人： 齐田佳 年 月 日 检验批一般工程计数检验记录表GB 50268-2021 编号： J1-YS102001-3工程名称青岛海上嘉年华渔人码头工程施工单位中建三局集团单位工程名 称雨水管道工程分部工程名 称土方工程分项工程名 称沟槽开挖土方验收部位Y2-1-Y2-21Y55-Y57工程数量329.33米工程经理李立峰技 术负责人张文领制表人齐田佳施 工负责人魏代龙质 量检验员马腾交方班组 魏代龙接方班组徐大金检验日期检 查 项 目质量要求、检验依据或允许偏差mm实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率 %一般工程沟槽边坡75454088平均合格率%记录人： 年
7、月 日工程基准线定位放样复核记录 工程名称青岛海上嘉年华渔人码头工程单位工程名称雨水管道工程施工单位中建三局集团分包单位工程经理李立峰技术负责人张文领施工工长魏代龙分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽开挖土方验收部位Y2-1-Y2-21 Y55-Y57沟槽主要工程数量329.33米验收标准及图号GB50268-2021放样记录图示及说明说明：1、 本次放样使用全站仪，依据K和HD6坐标。在沟槽底，放出检查井中心位置设计坐标值。 2、放样内容为：Y2-1、Y2-2、Y2-3、Y2-4、Y2-5、Y2-6、Y2-7、Y2-8、 Y2-9、Y2-10、Y2-11、Y2-12、Y2-13、Y2-14、Y2-15、Y2-16、Y2-16-1、Y2-16-2、Y2-17、Y2-18、Y2-19、Y2-20、Y2-21、Y55、Y56、Y57
