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1、教 案 首 页第 1 次课 授课时间 2013.9.239.29课程名称妇产科学年 级2010级专业，层次麻醉、预防专业授课教师刘蔚职称主治医师课 型（大、小）大学时3授课题目（章，节）第六章异常妊娠 第一节，自然流产第二节，异位妊娠 第三节，早产基本教材或主要参考书人民卫生出版社，妇产科学第八版，谢幸主编教学目的与要求： 1掌握不同类型流产的定义、临床表现及处理原则。2了解流产的病因、病理。 3掌握异位妊娠定义、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。 4熟悉输卵管妊娠病因及病理 5熟悉早产的原因以及如何预防早产。教学内容与时间安排，教学方法： 时间安排：1 流产的定义2分钟，病因、病理8分钟，
2、临床表现、诊断及处理原则30分钟。2 宫外孕定义5分钟，宫外孕临床表现10分钟、诊断、鉴别诊断20分钟，治疗原则5分钟。3 早产定义5分钟，原因，临床表现、诊断及治疗25分钟，预防5分钟。4 复习总结：5分钟。 方法：理论讲授，辅以多媒体、模型和标本。大量图片简图加深感性认识，简表对比加深理解。教学重点、难点： 重点：异位妊娠定义、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。不同类型流产的定义、临床表现及处理原则 难点：异位妊娠的鉴别诊断，不同类型流产的定义及处理原则。教研室审阅意见： （教研室主任签名） 年 月 日基 本 内 容教学手段课堂设计和时间分配第二节 异位妊娠（一） 定义异位妊娠（ecto
3、pic pregnancy），习称宫外孕（extrauterine pregnancy）。异位妊娠与宫外孕的含义稍有差别。异位妊娠包括输卵管妊娠（tubal pregnancy）、卵巢妊娠（ovarian pregnancy）、腹腔妊娠（abdominal pregnancy）、阔韧带妊娠（broad ligment pregnancy）及宫颈妊娠（cervical pregnancy）等；宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95%左右。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占60%，其次为峡部，约占25%，伞部及间质部妊娠少见。（二）病因 1输卵管炎
4、症。 2输卵管手术（输卵管切除或保守性手术）。 3放置宫内节育器（intrauterine device，IUD）可能是由于使用IUD后的输卵管炎所致。 4输卵管发育不良或功能异常。 5受精卵游走。 6其他。 （三）病理 1输卵管妊娠的变化与结局：输卵管管腔狭小，不能适应胚胎的生长发育，当输卵管妊娠发展到一定时期，将发生以下结局： (1)输卵管妊娠流产（tubal abortion）：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠812周。 (2)输卵管妊娠破裂（rupture of tubal pregnancy）：多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局
5、几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁内部分，管腔周围肌层较厚，因此可以维持妊娠到4个月左右才发生破裂。由于此处血运丰富，其破裂尤如子宫破裂，症状极为严重，往往在短时期内发生大量的腹腔内出血。 简图此为重点内容40分钟复习受精、及受精卵发育、输送与着床内容异位妊娠、宫外孕的定义用多媒体、内生殖器模型说明（5分钟）5分钟输卵管妊娠部位不同临床表现及预后不一基 本 内 容教学手段课堂设计和时间分配（3）陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，有时内出血停止，病情稳定，时间久，胚胎死亡或吸收。但长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿机化并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。
6、(4)继发性腹腔妊娠。2子宫的变化：月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。有时蜕膜可完整剥离，随阴道流血排出三角形蜕膜管型；有时则呈碎片排出。排出的组织见不到绒毛，组织学检查无滋养细胞。Arias-Stella（A-S）反应：镜检见内膜腺体上皮细胞增生，内膜腺体细胞增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团，突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，胞浆有空泡。但并非输卵管妊娠时所特有。 （四）临床表现输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。 1症状 (1)停经：多有68周停经。约有2
7、0%30%患者无明显停经史。(2)腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，输卵管膨胀而常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹处时，出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激膈肌时，可引起肩胛部放射性疼痛。 (3)阴道流血：不规则阴道流血，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血一般常在病灶除去后，方能停止。 (4)晕厥与休克：与阴道流血量不成正比。 (5)腹部包块：当输卵
8、管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块。图片举例举例设问多媒体图示典型病理切片重点讲解（10分钟）举例：临床典型病例临床误诊病例如何采集病史避免误诊基 本 内 容教学手段课堂设计和时间分配 2体征 (1)一般情况：呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常。 (2)腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。叩诊有移动性浊音。有些患者下腹部可触及包块。 (3)盆腔检查：阴道内常有少量血液，来自宫腔。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔
9、细检查可能触及胀大输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛。宫颈举痛或摇摆痛明显，此为输卵管妊娠的主要体征之一。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。五、诊断输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，往往需采用辅助检查方能确诊。 1HCG测定：异位妊娠的阳性率一般可达80%100%，但-HCG阳性者，仍不能完全排除异位妊娠。 2超声诊断：异位妊娠的声像特点：子宫虽增大但宫腔内空虚；输卵管妊娠流产或破裂后，腹腔内存在无回声暗区或直肠子宫陷凹处积液暗区像。 3阴道后穹隆穿刺：适用于疑有腹腔内出血的患者。抽出暗红色不凝固血液
10、。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，将标本放置10分钟左右，即可凝结。 4腹腔镜检查：尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，并适用于与原因不明的急腹症鉴别。大量腹腔内出血或伴有休克者，禁用腹腔镜检查。 5子宫内膜病理检查：现很少依靠诊断性刮宫协助诊断。 鉴别诊断输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。宫外孕的鉴别诊断主要依据1、 病史：停经史，阴道流血情况：多少、颜色、持续时间及有无组织块排出。腹痛的特点：部位、性质及有无放散2、 2、体征：一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压，面色、神智。腹部查体：有无肌紧、压痛、反跳痛。妇科查体： 图片正确查体注意顺序
11、、不遗漏讲解宫颈举痛、阴道后穹窿饱满形成原因5分钟重点讲解（10分钟）建立临床诊断思维仔细采集病史全面查体结合必要的辅助检查基 本 内 容教学手段课堂设计和时间分配3、 有无宫颈举痛、后穹窿饱满，子宫增大、变软，附件增厚、压痛。3、 辅助检查：血常规、血-HCG检测，后穹窿穿刺，B超。六、治疗治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。1手术治疗：手术方法有二，一是切除患侧输卵管；一是保留患侧输卵管手术，即保守性手术。(1)输卵管切除术：尤其适用于内出血并发休克的急症患者。处体输血是抢救严重内出血伴休克的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情况下更重要。回收腹腔内血液应符合以下条件：妊娠12周、胎膜未
12、破、出血时间24小时、血液未受污染、镜下红细胞破坏率30%。经68层纱布或经20m微孔过滤器过滤，方可输回体内。每自体输血400ml应补充10%葡萄糖酸钙10ml。(2)保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女。2非手术治疗(1)中医治疗。(2)化学药物治疗：主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。一般认为符合下列条件，可采用此法：输卵管妊娠包块直径3cm；输卵管妊娠未发生破裂或流产；无明显内出血；血=HCG2000U/L.全身用药常用甲氨蝶呤(MTX)。七、总结宫外孕是妇产科最常见的急腹症之一。多发生于生育期妇女。因与妊娠有关，故患者多有停经、不规则阴道流血史，妊娠实验阳性。因孕囊
13、着床于宫腔以外，当发生破裂时，患者出现明显腹痛，因有腹腔内出血，可出现失血性休克的相关症状及体征，失血体征与阴道流血不成比例。患者可因腹痛就诊于内外科，可能因误诊导致患者死亡，应注意与相关疾病鉴别。5分钟不同治疗方法的适应征基 本 内 容教学手段课堂设计和时间分配第六章 异常妊娠第一节 流 产一、定义妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称流产（abortion）。流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。本节内容仅限于自然流产。二、病因导致流产的原因较多，主要有以下几方面。1遗传基因缺陷：早期自然流产时，染色体异常的胚胎占50%60%。2环境因素：过多接触某些有害的化学物质和物理因素，均可引起流产。3母体因素：(1)全身性疾病：妊娠期患急性病，高热可引起子宫收缩而致流产；细菌毒素或病毒（单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等）通过胎盘进入胎儿血循环，使胎儿死亡而发生流产。孕妇患严重贫血或心力衰竭、慢性肾炎或高血压等。(2)生殖器官疾病：子宫畸形、盆腔肿瘤、宫颈内口松弛或宫颈重度裂伤。(3)内分泌失调：黄体功能不足、甲状腺功能低下。(4)创伤：妊娠早
