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1、特种设备安全标准化自评报告及评价申请书使用单位名称深圳市公司法定代表人地址/邮编 / 传真主要负责人电话手机E-mail使用单位概况 我单位位于深圳市区 街道，主要经营（或从事）行业，共有特种设备台，其中电梯台、压力容器台、起重机械台，并按要求配备特种设备安全管理人员和操作人员。设备与人员均在有效期内。使用单位自评总结 自接到深圳市全面推进特种设备使用单位安全标准化工作的通知后，我单位积极组织人员对照特种设备使用单位安全标准化准则，对本单位的特种设备进行了自评，建立健全安全管理制度和岗位安全责任制度，制定安全操作规程、应急救援预案，对在用特种设备进行日常维护保养和定期自行检查并作出记录等。 经
2、过自我评价，我单位特种设备使用和管理完全符合文件要求，自评结果为 级。特申请现场评价。 自评总分280分自评结果 一级 二级 三级 不达标我单位已按特种设备使用单位安全标准化准则的要求进行了自评，现申请对我单位进行现场评价，本单位安全标准化自评表/特种设备台账/特种设备作业人员台账附后。 使用单位主要负责人签字： （使用单位盖章） 年月日评价机构受理意见：（单位盖章）年 月 日特种设备安全标准化自评表（填写参考）企业自评人签名/日期：/ 年月日 主要负责人签名/日期：/ 年月日 序号考评内容项目评价内容与要求评分说明应得分扣分扣分原因(可能）1管理机构和人员配备60设置特种设备安全管理机构并配
3、备专、兼职安全管理人员未设置机构且配备专、兼职管理人员的扣10分1010没有配置专、兼职管理人员2特种设备安全管理人员数量不少于1人/25台缺少1人扣2分，扣完为止52没按设备台数规定少配1人3操作人员配备数量应符合（评价要求文件号）第4.1.2条的要求应配备未配备操作人员的扣10分，缺少1人扣2分，扣完为止102没按作业人员配置规定少配1人4安全管理人员和操作人员应按照国家有关规定经特种设备安全监督管理部门考核合格，取得国家统一格式的特种设备作业人员证书作业人员无证上岗的，扣10分1010无证上岗5安全管理人员和操作人员应经用人单位的法定代表人(负责人)或者其授权人雇(聘)用后，方可从事相应
4、的管理或操作工作作业人员证件上无有效期内的聘用记录，每1人扣5分，扣完为止105每1人证件聘用栏无聘用记录6特种设备作业人员证书应在有效期内证件过期未复审的，扣10分1010证件过期未复审7使用单位应当建立特种设备作业人员台账，内容至少包括姓名、作业类别、作业证号、取证时间、换证情况无台账的扣5分，按好、中、差分别扣0、2、4分55无设备台帐扣5分,内容不全扣2、4分8岗位责任制度30主要负责人岗位责任制度和任命文件无制度、任命文件的扣8（6）分，制度按好、中、差分别扣0、1、3分88无制度、任命文件9安全管理人员岗位责任制度和任命文件83制度内容不完善10操作人员岗位责任制度和任命文件83制
5、度内容不完善11安全档案管理人员岗位责任制度和任命文件63制度内容不完善12安全管理制度40a.特种设备安全会议制度无制度扣5分，制度按好、中、差分别扣0、1、3分55无制度13b.特种设备日常检查制度53制度内容不完善14c.特种设备隐患排查治理制度53制度内容不完善15d.特种设备维护保养制度53制度内容不完善16e.特种设备定期报检制度53制度内容不完善17f.特种设备作业人员培训教育制度53制度内容不完善18g.特种设备安全档案管理制度53制度内容不完善19h.劳动防护用品发放使用管理制度53制度内容不完善20安全操作规程50使用单位应根据生产工艺、特种设备特点，编制岗位安全操作规程，
6、一般包括运行参数、操作步骤、巡回检查、运行记录、异常处理、安全注意事项等无操作规程的扣30分，缺1项操作规程扣10分，扣完为止，按好、中、差分别扣0、4、8分3010缺少1项操作规程21安全操作规程应当悬挂于操作场所操作现场未见的扣20分，缺1项操作规程扣10分，扣完为止2020操作规程未悬挂于操作场所序号考评内容项目评价内容与要求评分说明应得分扣分扣分原因(可能）22使用管理90使用单位应采购符合安全技术规范和标准的特种设备。不得购买国家明令淘汰、报废的特种设备存在购买国家明令淘汰或报废的特种设备时扣10分1010使用非法特种设备23特种设备的安装、改造、维修，必须由取得许可的单位进行。适用
7、时未做到的扣5分55安装、改造、维修单位没有取得许可资质24特种设备应当按相应规定进行注册登记未及时注册登记的扣10分1010未及时办理注册登记25特种设备有下列行为之一的，应按相应规定进行登记变更。a.经过改造、重大维修； b.停用及重新启用；c.移装； d.过户或变更；e报废 f.压力容器改变用途、介质的；适用时未做到的扣10分10空项10没有进行变动登记的请填写（空项10分）不影响计算总分.26使用登记证、安全检验标志应置于或者附着于该特种设备的显著位置未做到的扣10分1010登记证、检验标志未置于设备的显著位置27操作记录齐全并经相应操作人员签字确认未做到的扣10分1010没有操作记录
8、，项目不齐全、未签名28特种设备日常检查记录齐全并经相应职责人员签字确认未做到的扣5分55日常检查记录没有相应职责人员签字29电梯和起重机械的日常维护保养必须由取得电梯维修许可的单位进行。电梯应当至少每15天进行一次清洁、润滑、调整和检查；起重机械应当至少每月进行一次清洁、润滑、调整和检查。其他特种设备的日常维护保养由使用单位负责组织实施。使用单位无能力进行日常维护保养的，应当委托取得相应许可的单位实施，但必须签订相应的合同，明确法律责任未做到的扣10分10注明：1、非电梯、起重机械的填写（空项10分），2、电梯、起重机械设备没按规定进行日常维护保养的扣10分30特种设备日常维护保养记录齐全并
9、经相应职责人员签字确认未做到的扣5分55保养记录不齐全、无相关人员签字31安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表不准随意拆除、挪用或弃置不用，要有专人负责管理，经常检查和维护保养并落实到人，建立档案，编制设备检修计划，定期检修适用时未做到的扣5分55安全附件、保护装置、仪器仪表无检修、保养、建立档案，无定期检修计划32在用特种设备定期检验合格且在有效期内未做到的扣10分1010设备过期未检33应急管理与事故处理30分使用单位应制定事故应急预案无预案扣5分按好、中、差分别扣0、2、4分55无预案扣5分，内容不全扣2、4分34使用单位应按事故应急预案规定建立与本单位设备使用特点相适
10、应的专兼职应急救援队伍、指定专兼职应急救援人员或与附近具备相应能力的应急救援队伍签订服务协议查文件规定，无应急组织和队伍的扣5分105无应急组织和队伍35使用单位应针对特种设备应急预案定期进行培训和演练，相应记录应有相关职责人员签字确认无应急设施、装备、物资的扣2分52无应急设施、装备、物资36发生过特种设备事故的单位，检查是否符合（评价要求文件号）第4.5.2条的要求查是否有应急联络详细清单，没有的扣4分10 4无应急联络详细清单扣分之和: 分 ，空项分之和: 分 ， 实得分300扣分之和空项分之和 分 ， 自评总分实得分300(300空项分之和) 分 。说明：表中序号中带有“”的项目为否决
11、项目。特种设备台账（示例）序号设备名称/种类自编号安装地点及部门主要技术参数购置时间制造单位安装单位下次检验有效期使用状态备注1载货电梯011号仓库Q8000kg2003.5.20上海三菱深圳市中海电梯工程有限公司2012.5.20.正常在用2客梯012号楼18层18站，800KG1998.1.8.广州日立深圳市开元同济科技有限公司2013.1.8.正常停用3医用电梯013号楼5层5站，1600KG2001.4.18. 东芝电梯深圳市三九电梯有限公司2013.4.18.正常在用4桥式起重机01一楼主厂房20T2007.12.5.河南卫华深圳市泰重隆起重运输机械公司2012.12.5.正常在用5
12、电动葫芦01二楼厂房2T/6m2012.3.12.深圳华力特深圳市双利宝机器设备安装有限公司2013.3.12.正常在用6燃油锅炉01动力区锅炉房2T2006.8.20.广州天鹿基准热能有限公司2012.8.20.正常在用7空压机储气罐01动力厂房1.2 Mpa/1.5m32012.5.28.广州爱力特惠东县科达到锅炉设备有限公司2013.5.28.正常在用8卧式矩形压力蒸汽灭菌器01动力厂房850KG/1.2m32009.2.7.深圳博大深圳市鹏润机电设备有限公司2013.2.7.正常在用9内燃叉车01厂区库房8T2004.12.25.杭州叉车2013.12.25正常在用10电瓶叉车01二楼1.6T2001.2.5.安徽合力2012.2.5.正常在用编制人签名/日期：/年月日 主要负责人签
