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1、近期抗心衰治疗与长期抗甲亢治疗对血BNP水平影响差异 甲状腺功能亢进性心脏病(hyperthyroidism heartdisease，HHD) 是甲状腺功能亢进症的常见、严重并发症之一。由于甲亢产生过多的甲状腺激素，长期作用可以导致心脏结构和功能的变化，临床上表现为心律失常和心力衰竭。脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP) 是利钠肽系统成员之一，是因为心室壁张力和负荷改变导致心室肌细胞合成和分泌的。研究认为 BNP可以反映心功能不全者左心室的功能状况，有研究认为 BNP 水平与甲亢性心脏病的心功能也正相关，但缺乏关于甲亢性心脏病治疗过程中近期抗心衰治疗与长期抗甲
2、亢治疗对血 BNP 水平影响异同的研究。 本文对 38 例甲亢性心脏病患者进行诊断时、治疗后初期、治疗 3 个月后的各项指标进行统计分析，报道如下。1 资料与方法1. 1 临床资料2009 年 9 月-2013 年 6 月在我院住院及门诊诊治的甲亢及甲亢性心脏病患者 65 例，其中甲亢患者 27 例、甲亢心患者 38 例。另外以我院门诊体检的正常人为对照组，20 例。甲亢组男性 7 例、女性 20 例，年龄 39 55 岁，平均(43 78 11 20)岁;甲亢心组男性 11 例、女性 27 例，年龄 41 58 岁，平均(45 10 12 22)岁。对照组男性 6 例、女性 14 例，年龄
3、32 52 岁，平均(42 23 9 61)岁。3 组的年龄、性别差异没有统计学意义(P 0 05)，具有可比性，见表1。1. 2 诊断标准甲亢的诊断依据 2006 年版中国甲状腺疾病诊治指南标准:临床高代谢的症状和体征。甲状腺体征:甲状腺肿和(或)甲状腺结节。血清游离甲状腺原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)增高和促甲状腺激素(TSH)降低。甲亢性心脏病诊断依据美国纽约心脏病协会(NYHA)的标准:确诊甲状腺功能亢进;有心脏扩大、心力衰竭、心律失常等其中 1 项异常;排除其它心脏疾病、慢性阻塞性肺疾病、严重肾脏疾病等。甲亢控制后心脏异常明显好转或消失。并根据 NYHA 心功能分级对甲
4、亢心患者进行分级，其中心功能级 11 例、级 12 例、级 9 例、级 6 例。1. 3 治疗方法1. 3. 1 甲亢治疗方法 本组患者确诊为甲亢后，给予他巴唑10 mg，3 次/d，口服或者给予丙基硫氧嘧啶100mg，3 次 / d，口服。定期检查血常规、肝肾功能和甲状腺功能，根据症状好转情况、FT3、FT4 和 TSH 恢复情况调整抗甲状腺药物剂量。有 10 例甲亢心患者，因为心功能不全或房颤及房扑心率，在控制心衰后，采用131I治疗甲亢。1. 3. 2 心脏病的处理 合并有心动过速或者快速房颤的患者加用普萘洛尔 30 60 mg/d，分 3 次口服;根据心力衰竭的情况给予强心药物治疗。在
5、 1 周左右，患者的心功能不全症状均有明显好转。1. 4 观察指标甲亢心患者分别在诊断初、治疗初期(1 周) 、3 月后的清晨空腹抽取静脉血 6 ml 各一次，测定脑钠肽(荧光层析法，广州万孚 wondfo 型智能荧光干式定量分析仪)及血清 FT3、FT4 和 TSH(化学发光法，西门子-centaurXP)等各项指标。1. 5 统计学方法用 SPSS 17 0 软件，计数资料以率表示用χ2检验。计量资料以(x s)表示，组间比较用方差分析，甲亢心治疗前后自身比较用配对 t 检验，血BNP 浓度以及治疗前后的差值不符合正态分布，取自然对数(ln)转换数据后进入分析。血 BNP 与心功能
6、分级相关性用 Pearson 相关分析。P 0 05 为差异有统计学意义。2 结 果2. 1 甲亢组和甲亢心组的血浆 FT3、FT4 及 BNP 水平的对比 3 组的年龄、性别构成差异没有统计学意义(P 0 05);甲亢组和甲亢心组的血 FT3、FT4、BNP 均高于正常对照组(P 0 01)，甲亢心组的 FT3、BNP 水平高于甲亢组(P 0 01)，甲亢组和甲亢心组的 FT4差异没有统计学意义(P 0 05)。见表 1。【表1】2. 2 甲亢心组心功能分级与 BNP 的关系 从心功能 级，甲亢心患者的血 BNP 水平随着心功能不全的程度逐渐升高(P 0 01)，心功能级、级患者的血 BNP
7、 水平高于心功能级患者(P 分别 0 05、0 01) 。见表 2。血 BNP 与心功能分级的 Pearson 相关性分析结果显示，BNP 水平和心功能分级呈正相关(r =0 702，P 0 01)。【表2】2. 3 甲亢心患者治疗前后血甲状腺激素和 BNP 的比较 甲亢心患者治疗 1 周时血 FT3、FT4 水平与治疗前差异没有统计学意义(P 0 05)、血 BNP 水平较治疗前有下降(P 0 01);治疗 3 月后血 FT3、FT4 及 BNP水平较治疗前均有下降，差异有统计学意义(P 0 01)。见表 3。【表3】3 讨 论甲亢性心脏病(HHD)患者由于有过多的甲状腺激素的作用，会影响心
8、肌细胞的三磷酸腺苷合成、心肌收缩，逐渐出现心律失常、心功能不全的表现。BNP是一种含有 32 个氨基酸的多肽激素，它有利钠、利尿、扩张血管、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统而有抗心衰的作用，是机体在心衰时的一种代偿性反应，主要由心室肌细胞分泌。各种心脏疾病中，BNP 水平可以反映心功能不全的程度，在 HHD 中也有类似报道:甲亢心患者的血、尿 BNP 的水平明显高于单纯甲亢患者及正常对照，而且甲亢心患者的血 BNP 与 FT3、FT4水平亦正相关。但也有研究认为 FT3、FT4 与 BNP无相关性的报道。本研究对甲亢、甲亢心患者的上述指标进行分析，甲亢心组的 FT3、BNP 水平高于甲亢组(P
9、 0 01)，而两组 FT4 水平差异无显著性。这说明了 FT3 升高与甲亢心的发生和 BNP 升高更加密切，是否是因为 FT3 对心肌细胞的作用更强烈则需要进一步深入研究。有研究者对甲亢心患者左心室功能与BNP 进行相关性分析，认为 BNP 可以作为心功能不全的诊断和疗效判断指标。本研究按心功能分级进行BNP 水平的比较，并进行相关性分析，结果显示随着心功能不全程度的加重，血 BNP 水平逐渐升高(P 0 01)，二者的相关系数 r = 0 702，证实了 BNP 水平的高低与甲亢心衰程度呈正相关。由于甲亢时过多甲状腺素使得心肌 受体对儿茶酚胺的敏感性增加、心肌 Na+-K+-ATP 酶活性
10、增强，促进 Na+外流，K+内流，影响心肌细胞电生理活动，心率增快及心输出量增加、心脏负荷加大从而发生甲亢性心脏病。所以，降低甲状腺激素可以减轻 T3、T4 对心肌的影响，成为根治甲亢心的最重要途径。甲亢的治疗方法有手术、131I 和口服药治疗 3 种。有研究提示甲亢心的治疗过程中心功能的恢复，除了甲状腺激素水平的降低外，还可能与白介素-1、肿瘤坏死因子-、内皮素的降低有关。洋地黄类药物可以抗心衰、受体阻断剂可以减轻心肌缺血坏死、降低窦房结自律性减慢心室率等都可以在甲亢心治疗中发挥作用。本研究的结果显示了甲亢心患者治疗 1 周时血 FT3、FT4 水平与治疗前差异没有统计学意义( P 0 05
11、) 、但临床表现均有好转、血 BNP 水平较治疗前有下降(P 0 01)，治疗 3 月后血 FT3、FT4 及 BNP 水平较治疗前均有下降，差异有统计学意义(P 0 01)，因此，持续抗甲状腺药物或131I 治疗甲亢可以使甲亢性心脏病明显好转，其机制与甲状腺激素下降有关，但早期抗心衰治疗对心功能的治疗作用不是通过降低甲状腺激素水平来达到的，早期抗心衰治疗对于帮助患者恢复心功能、安全过渡到采用口服药物、131I 治愈甲亢、甲亢心的恢复很重要。综上所述，尽早抗心衰，择期选择根治甲亢的方法治疗有利于心脏的恢复，我们的研究证明甲亢心的诊治过程中血 BNP 水平可以作为诊断和疗效观察的临床指标。参考文
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