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1、【基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南（实践版）、概述（一）定义心力衰竭（心衰）是一种临床综合征，定义为由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺 淤血和外周水肿）。（二）分类依据左心室射血分数（left ven tricular ejectionfraction,LVEF ），将心衰分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF ）、射血分数保留的心衰（heart failure with preser
2、ved ejectio n fractio n,HFpEF 、和射血分数中间值的心衰（heart failure with mid-range ejection fraction,HFmrEF ）, 3 种心 衰类型的定义见表11。中国心衰注册登记研究分析结果显示，心衰患者的主要病因为冠心病、高血压和风湿性心脏病；心衰加重的主要诱因为感染、劳累或应激反应 及心肌缺血2,3。三、诊断、病情评估与转诊（一、诊断1 .诊断流程：心衰的诊断流程见图1。注：NT-proBNP N 末端B型利钠肽原；BNP B型利钠肽；LVEF左心室射血分数；HFrEF射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF射血分数中间值的
3、心力衰竭；HFpEF 射血分数保留的心力衰竭图1心力衰竭诊断流程图2. 早期识别心衰：原心功能正常患者或慢性心衰稳定期患者出现原因不 明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加 1520次/min，可能是 左心功能降低或心衰加重的最早期征兆4。心衰患者体重增加可能早于 显性水肿出现，观察到患者体重短期内明显增加、尿量减少、入量大于 出量提示液体潴留5。（二）辅助检查1 .心电图。2 .生物学标志物：血浆利钠肽B型利钠肽 （BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP ）、肌钙蛋白。在慢性心衰的临床应用中，BNP/NT-proBNP用于排除心衰诊断价值更高。排 除慢性心衰诊断的界值：BNP35
4、 ng/L ,NT-proBNPv125 ng/L，在 此范围内，心衰诊断的可能性非常小6o 3 . X线胸片。4 .二维超声心 动图及多普勒超声。5 . 6 min步行试验。（三）判断心衰的程度纽约心脏病协会（NYHA ）心功能分级是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级。见表2o（四）鉴别诊断主要需与以下疾病相鉴别7,8: 1表现有呼吸困难的肺部疾病：左心衰竭时以呼吸困难为主要表现，应 与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别。慢性阻塞性肺疾病也会在夜间发生呼吸困难而憋醒，但常伴有咳痰，痰 咳出后呼吸困难缓解，而左心衰竭者坐位时可减轻呼吸困难。有重度咳 嗽和咳痰病史的呼吸困难常是肺源
5、性呼吸困难。呼吸和心血管疾病两者并存时，对支气管扩张剂有效者更支持肺源性呼 吸困难，而对强心、利尿及扩血管药有效则支持心衰是呼吸困难的主要 原因。呼吸困难病因仍难以确定时肺功能测定有所帮助。此外，代谢性酸中毒、 过度换气及心脏神经症等，也可引起呼吸困难，应注意鉴别。2. 肺栓塞：患者突然发生呼吸困难，可伴胸痛、咳嗽等症状，甚至晕厥、 咯血。根据栓子的大小及阻塞的部位不同，临床表现不尽相同。患者多 有下肢静脉曲张、卧床等病史，肺血管 CT可协助诊断。3. 心包疾病：如大量心包积液、缩窄性心包炎。患者会出现呼吸困难， 肝脏肿大，腹水，心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动，心音遥 远，有奇脉；缩窄
6、性心包炎心界不大或稍大，有奇脉。心脏超声见心包 积液及X线胸片见心包钙化可协助诊断。4. 血液源性呼吸困难：如重症贫血。患者可有劳力性呼吸困难，可伴水 肿。贫血患者多有出血或营养不良病史，可见贫血貌，外周血常规检查 可协助诊断。（五）转诊建议91.基层医疗卫生机构初诊或怀疑心衰的患者，需明 确病因和治疗方案的心衰患者。2. 基层医疗卫生机构管理的慢性稳定性心衰患者病情加重，经常规治疗不能缓解，出现以下情况之一，应及时转诊：（1）出现心衰症状、体征 加重，如呼吸困难、水肿加重、生命体征不稳定。（2）BNP等心衰生 物标志物水平明显增高。（3）原有心脏疾病加重。（4）出现新的疾病， 如肺部感染、电
7、解质紊乱、心律失常、肾功能恶化、血栓栓塞等。（5）需进一步调整治疗方案；需要有创检查及治疗，包括血运重建、心脏手术、植入心脏复律除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT ）等。3. 诊断明确、病情平稳的心衰患者每半年应由专科医师进行一次全面评 估，评估和优化治疗方案。四、治疗（一）慢性HFrEF的治疗1 . 一般治疗：（1）去除诱发因素：如感染（尤 其上呼吸道和肺部感染）、电解质紊乱和酸碱失衡、过量摄盐、过度静 脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物如非甾体抗炎药、肿瘤化疗药 物等。（2 ）调整生活方式：一般不主张严格限制钠摄入，或将限钠（221 pmol/L （ 2.5 mg/dl ）或估算的肾小球滤过率（eGFR ） 5.0 mmol/L ;症状性低血压（收缩压 221 pmol/L(2.5 mg/dl )或 eGFRv30 ml min-1 5.0 mmol/L ;妊娠妇女。 应用方法及注意事项：螺内酯，初始剂量 1020 mg、1次/d，至少 观察2周后再加量，目标剂量2040 mg、1次/d。使用醛固酮受体拮 抗剂治疗后3 d和1周应监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次， 以后每3个月1次。出现男性乳房疼痛或乳房增生症时建议停用。(6 ) ARNI :适应证：已用指南推荐剂量或达到最大耐受剂量的ACEI/
