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1、编号：湖南省医院评审信息化应用评价申请书医院名称： 联系人：联系电话：湖南省卫生厅制二 O一二年十二月湖南省医院评审信息化应用评价申请书医院名称（加盖印章）执业许可批准时间证号执业地址主管部门医院性质医院类别医院级别医院等级评审时间复评时间复评结论联系电话传真E-mail董事长电话E-mail院长电话E-mail联系人电话E-mail拟申报级别：医院类别医院级别医院等级医院申请按照湖南省医院评审信息化应用评价标准，我院完成了信息化应 用评价的自我评价，经过认真客观自查自评，形成自评报告，实地核 查、考核所要求的各项条件准备就绪，特申请进行现场评价。医院承 诺所提供评审的各类资料真实可靠。院长（
2、签名）：（印）日期：A基本情况Ai床位Ai 1编制床位数张，Ai 2实际开放床位张A组织机构及科室设置A2 1机构设置A2 1 -1医院信息化领导小组成员人A2 1 -2组长,行政职务A2 1 -3医院信息化主管领导人，行政职务A2 2科室设置A2 2 -1机构名称专职工作人员数人A2 2 -2机构计算机专业人员人，其中专科学历人，本科学历人，硕士学历人，博士学历人A2 2 3 机构职称高级、中级、初级A2 2 4 机构上级主管是 A信息应用状况A3 1信息应用基础状况A3 1 1医院信息系统实施情况信息系统当前状态选项：A.全院使用B.全院建设C.部分使用D.准备建E.无计划当前状态（请在选
3、项前划钩）供应商名称管理信息系统门急诊管理系统门急诊导医系统A B C D E门急诊挂号系统A B C D E门急诊划价收费系统A B C D E门诊分诊系统A B C D E门诊输液管理系统A B C D E门诊采血管理系统A B C D E门诊帐户管理系统A B C D E门诊预交金管理系统A B C D E自助服务系统A B C D E自助服务系统所提供的服务包括可多选:当前状态（请在选项前划钩）供应商名称费用查询挂号就医指导账户管理票据打印匚|检验检查报告查询打印医院药事管理系统药库管理系统A B C D E静脉药物配置系统（PIVAs）A B C D E门急诊药房管理系统A B C
4、D E住院药房管理系统A B C D E制剂管理系统A B C D E处方点评系统A B C D E抗菌药物监测系统A B C D E合理用药监测系统A B C D E医院资源管理系统（HRP）人事工资管理系统A B C D E员工自助系统A B C D E财务会计管理系统A B C D E成本核算管理系统A B C D E预算管理系统A B C D E固定资产管理系统A B C D E绩效考核系统A B C D E物资材料管理系统A B C D E住院病人入，岀，转管理系统A B C D E科研管理系统A B C D E护理信息系统A B C D E病案管理系统病案流通/编目管理系统A B
5、C D E病案缩微扫描系统A B C D E医疗统计系统A B C D E医院办公自动化系统A B C D E医学文献管理系统A B C D E医疗管理与质量监控系统A B C D E客户关系管理系统（CRMA B C D E临床信息系统门急诊医生工作站系统A B C D E病区医生工作站系统A B C D E住院护士工作站A B C D E电子病历系统（EMR医生电子病历系统A B C D E护理电子病历系统A B C D E电子病历是否与其他系统集成可多选是否与医嘱处理集成；是否与LIS集成；是否与PACS集成临床路径系统A B C D E实验室信息系统（LIS）A B C D E心电图信
6、息系统A B C D E超声影像信息系统A B C D E内窥镜影像系统A B C D E手术麻醉信息系统A B C D E当前状态（请在选项前划钩）供应商名称重症监护信息系统A B C D E放射科信息系统（RIS）A B C D EPACS系统A B C D E病理信息系统A B C D E临床决策支持系统A B C D E医院感染监控系统A B C D E体检信息管理系统A B C D E临床知识库系统A B C D E已经采用的临床知识库类型可多选合理用药知识库；临床辅助诊断知识库；临床教科书或图谱知识库远程医疗系统远程会诊系统A B C D E远程教学系统A B C D E远程数字资
7、源共享系统A B C D E远程影像诊断系统A B C D E远程心电诊断系统A B C D E远程病理诊断系统A B C D E远程监护系统A B C D E远程手术指导系统A B C D E区域医疗卫生信息系统A B C D E预约诊疗系统A B C D E预约诊疗采用方式可多选:集中预约平台电话 lnternet（互联网）工作站（复诊）匚|自助机门诊窗口A3 2所用的医院信息系统软件是 （A.行开发；B.委托开发；C.合作开发；D.购买成品软件）A3 3 医院在用的数据库产品有 A3 4 医院在用的集成平台有 A3 5医院在用的数据中心有 A基础设施和要求状况A4 1医院网络中心机房A4
8、 1 1面积为A4 1 2空调为 牌型号为A4 1 3 UPS为KVA品牌型号为 A4 14防雷接地为A4 1 5 核心异地灾备机房位于 面积A4 2 网络应用状况A42 1 医院具有的独立并且物理隔离的网络数 个_A42 2 医院网络主干带宽为 （_ G/M ）A423 工作站桌面网络带宽为 （_ G/M ）A42 4 医院网络采用的架构为 A42 5 医院网络目前预设节点总数为 个_A42 6 医院信息系统应用使用节点总数为 个_A4 3 网络设备状况A431 医院核心交换机 台_ ，分别采用的品牌为 ，_型号为 A43 2 医院采用交换设备数量为 台_A4 3 3医院在用的无线接入点（A
9、P ）的数量为个，涵盖医院的区_域_A4 3 4 目前无线网络在医院的应用范围是 A4 4 硬件设备状况A4 4 1 医院服务器设备包括的类别 A4 4 2医院核心服务器设备 台，其中HIS系统数据库服务器台_ ，与之相配套的 HIS 系统数据库容灾（备用）服务器台，品牌分别为 ，_型号为 A4 4 3 医院存储设备 台_A4 44医院存储设备主要应用在 业务上A445 医院目前集中存储容量为 A4 4 6医院目前使用有备份数据信息的设备 台，用途分别为A4 4 7 医院目前终端设备计算机 台_ ，打印机 台_A45 安全实施状况A4 5 1 医院目前制定的与安全相关制度有 A4 5 2 医院
10、信息系统应急预案的相关制度有 A45 3 目前使用的信息系统安全设备有 台_ ，分别为 A45 4 目前医院信息系统使用的网络版杀毒软件是 ，_客户端数是 个_A455 目前使用的终端安全管理软件是 用,户数 个A5 信息系统建设投入状况A5 1 预算投入A51 1 医院每年固定的信息化预算范围在 元_之间A51 2 当年预算投入医院信息化建设资金 元_A51 3 预计后三年信息化预算 元_A5 2 实际投入A52 1 医院每年信息化建设经费使用范围在 元_之间A52 2 当年信息化使用经费 元_B主要统计资料Bi实际开放床位使用率%B2门诊人次人次/年B3医院门诊每天平均预约就诊数 占每天门
11、诊量的 %B4手术台次台/年，手术间数B5开展全院性的信息化专业培训次/年B6信息化建设专门机构开展科内专门业务培训 次/年B7开展医院信息应急预案演练次/年医院主管部门意见（盖章）年月日市州级卫生行政部门意见（盖章）年月日省级卫生行政部门意见（盖章）年月日注：本申请表一式三份填表说明：1、本申请书由申请评审的医院如实填写。2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前 1年统计数据 为准。4、表中填写项目有则据实填写，没有填无5、编制床位为经卫生行政部门批准的床位数，实际开放床位数 为填报前1月的实际开放床位。6、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备核查。7、所有系统测试、正式上线报告可另附，并要求提供相关系统 开发公司资质证明材料（复印件）。8、纸质申请书需提交一式三份。
