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1、戊型肝炎与疫苗邵惠训【摘要】戊型肝炎是一种由戊型肝炎病毒(hepatitis E virus,HEV)引起的急 性胃肠道传播的传染病.戊型肝炎的症状与甲型肝炎类似,但病死率更高,症状更重,对 孕妇、胎儿、老年人和慢性肝病患者的危害更大孕妇病死率高达15%25%,幸 存的孕妇极易发生流产、早产和死胎.早在1955年12月,印度新德里由于自来水水 源受患者或动物粪便污染，引起29 000例黄疸型肝炎流行.期刊名称】 中国医药生物技术年(卷),期】 2011(006)003【总页数】3页(P225-227)【作 者】 邵惠训【作者单位】 100012,北京实验动物研究中心【正文语种】 中 文戊型肝炎
2、是一种由戊型肝炎病毒(hepatitis E virus , HEV )引起的急性胃肠道传 播的传染病。戊型肝炎的症状与甲型肝炎类似，但病死率更高，症状更重，对孕妇 胎儿、老年人和慢性肝病患者的危害更大。孕妇病死率高达15%25%1,幸存 的孕妇极易发生流产、早产和死胎。早在 1955年12月，印度新德里由于自来水 水源受患者或动物粪便污染，引起 29 000例黄疸型肝炎流行2。随后在亚洲广 袤地区发生了多次戊型肝炎流行，印度、中国、缅甸和尼泊尔为高流行区。1982 年前苏联学者 Balayan 等将非甲非乙型肝炎患者粪便标本，让患过甲型肝炎的志 愿者口服。36 d 后，出现典型的肝炎症状。用
3、免疫电镜技术从患者粪便标本检出 圆球形病毒样颗粒，并从患者恢复期血清检出病毒抗体。1986 - 1988年在我国 新疆南部地区发生了世界上最大的一次戊型肝炎暴发性流行，共发生病人 12 万例， 死亡 707 例，其中孕妇 414 例，造成了重大经济损失，影响了社会安定。 戊型肝炎是人畜禽共患的疾病。黑猩猩、恒河猴、猕猴、狨猴、鼠猴、枭猴、短尾 猴、食蟹猴和非洲绿猴等灵长类动物和猪、牛、羊、鹿、猫、狗、鸡、鸭和大白鼠 等均对HEV易感。从动物分离的HEV与从人体分离的HEV在基因序列上高度一 致。其中恒河猴是最理想的实验动物模型。在很多地区，猪是主要的储存宿主和传 染源，戊型肝炎严重危害猪和禽类
4、养殖事业。越来越多的动物被发现对 HEV 易感， 但细胞培养病毒目前尚未成功。病毒经人体和实验动物胃肠道黏膜进入血流，到达 肝脏进行复制。病毒随血流扩散的同时，进入胆囊，最后从粪便排出体外。HEV 进入人体后，引起机体体液免疫和细胞免疫应答。产生的血清抗体有IgA、IgM 和IgG。戊型肝炎发病后1个月，血清中有较高滴度的IgA抗体。发病后5个月， 从血清中消失IgM抗体在血清中出现较早。病毒感染后1周，在血清中出现，3 个月后消失IgG抗体在发病后9 d就能从血清检出，滴度高，在血清中能持续 10 多年3-4。1 HEV的基因结构、编码的蛋白与机体免疫应答HEV属肝炎病毒科(hepeviri
5、dae )肝炎病毒属(hepevirus )，是单股正链RNA 病毒，无囊膜，表面有纤突。20面体对称，病毒颗粒直径为27 34 nm。病毒有 实心和空心两种，有 8 种基因型。1 型主要在亚洲和非洲人群中流行，以缅甸株 为代表；2 型在墨西哥和非洲尼日利亚和纳米比亚等国流行，以墨西哥株为代表； 3 型能感染人和猪，分布广泛，包括发达国家，如美国和日本多见5，3 型再分 为10个亚型(3a3j);4型在亚洲的人群和猪群中流行6，在我国猪群中流行 的病毒主要是4型，也有少数3型，4型再分为7个亚型（4a4g）,4型肝炎 比3型严重；5型感染鸟类；58型流行于欧洲。在我国以1型和4型为主。从 不同
6、地区分离到的病毒，存在明显基因差异，而同一地区来源的 HEV 的基因序列 相对稳定刀。HEV只有一个血清型。基因组长7.3 kb，由一个25 nt的5端非 编码区（UTR）、三个开放读码框架（ORF1、ORF2和ORF3 ）和一个65 74 nt的末端为多聚腺苷酸（polyA ）的3UTR组成。病毒基因组由5UTR到3UTR 依次为 5UTR-ORF1-ORF3-ORF2-3UTR 和 poly A 尾。ORF1 编码非结构蛋白， 包括甲基转移酶、半胱氨酸蛋白酶、RNA解旋酶和RNA聚合酶。ORF2编码 660个氨基酸的糖基化结构蛋白。ORF3与ORF2有331 nt重叠，编码123个 氨基酸
7、残基的磷蛋白，能与细胞骨架蛋白和病毒衣壳蛋白结合，可能参与并调节细 胞信号传达8。HEV的结构蛋白主要由ORF2基因编码，含盖了主要抗原表位和 主要抗原决定簇，带有明显信号肽序列。用ORF2基因表达的重组抗原免疫实验 动物，能成功保护机体免受HEV的攻击9。ORF2衣壳蛋白高度保守，免疫原性 强，其产生的抗体具有中和性保护作用，在机体内维持时间很长，而且是引起细胞 免疫应答的主要抗原。ORF3蛋白能刺激机体产生抗体，但此抗体在体内维持时间 很短。ORF1蛋白免疫原性很弱，又不是病毒的结构成分，其抗体不具有保护作用。 介导细胞免疫应答的抗原表位存在于ORF2蛋白，而非ORF3蛋白。人体感染 HE
8、V后的免疫反应主要由ORF2蛋白引起，体液免疫和细胞免疫同时存在。肝细 胞损伤与免疫反应密切相关。2 HEV感染实验室检测技术2.1 免疫电镜技术（immune electron microscopy , IEM ）用常规IEM检测患者或实验动物的粪便和胆汁中的HEV，用标记的抗-HEV抗体 可检测肝细胞中的HEAgIEM需要配置电镜等特殊设备和培训相关技术人员， 患者排出病毒时间较短，病毒在外环境下又不稳定IEM准确性虽高，但灵敏度很低，限制了此法推广使用。2.2 免疫荧光技术（indirect immunofluorescent assay , IFA ）从实验感染HEV的猕猴血清或单克隆
9、抗体提取IgG，经荧光素标记，用IFA法检 测肝细胞中HEAg，也可用免疫荧光抗体阻断法检测血清中抗-HEV。2.3 酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA） 抗原应包括当地主要结构基因编码的蛋白。应用杆状病毒为载体，在昆虫细胞（真 核）表达的ORF2和ORF3结构蛋白羧基端（C端），其抗原表位构象接近自然 状态，具有很高免疫原性。用纯化的抗原蛋白包被在微量塑料板孔内，加入被检血 清，然后加入抗人IgG（Y链）、或抗人IgM（p链）、或抗人IgA（a链）酶结 合物，再加入底物显色。分别检测血清标本中IgG、IgM或IgA抗体10。现已
10、研制出第3代ELISA诊断试剂，并已商品化。国内用大肠杆菌（原核）表达的抗 原制备ELISA试剂盒，也能取得良好检测效果。用原核或真核表达的ORF2和 ORF3抗原蛋白，对急性期血清有较强活性，但对恢复期血清反应性较差。ELISA 已成为HEV感染的诊断常规检测技术。2.4 蛋白印迹试验（Western blot assay , WBA ）其灵敏度和特异性均较ELISA为高。将聚丙烯酰胺凝胶上的HEV融合蛋白转移到 硝基纤维膜上，与被检血清中的IgG、IgM或IgA作用，加入抗人IgG（Y链）、 抗人IgM （p链）或抗人IgA （a链）酶结合物，再加入底物显色。2.5 逆转录聚合酶链反应（r
11、everse transcriptionpolymerase chain reaction , RT-PCR）检测患者血清和粪便中的HEV RNA。先从被检标本中提取RNA，逆转录为 cDNA，在相应引物引导下进行基因扩增，其产物经琼脂糖凝胶电泳，溴化乙锭染 色，置紫外灯下观察，通过与标准分子量的DNA比较，作出结果判断。在我国流 行的HEV基因是1型和4型，根据这两型序列的保守区域设计的引物，检测HEV RNA 的灵敏度高于通用引物。本法灵敏度高，特异性强，但在操作过程中易 发生实验室污染而出现假阳性结果。也可用实时荧光定量RT-PCR检测HEV RNA , 其比RT-PCR灵敏10 - 1
12、00倍。2.6 核苷酸序列分析(nucleic acid sequence analysis )从患者血清提取HEV RNA，通过RT-PCR扩增ORF2区cDNA片段，对扩增产 物进行纯化。采用Sequence Version 2.0 DNA序列分析试剂盒，以同位素Y- 32P 末端标记引物，经双脱氧核苷酸 DNA 链末端终止直接测序法，测定扩增产物 核苷酸序列。此法用于病毒分型、传染源探索和分子流行病学研究。3 HEV 感染的流行特征3.1 传染源人和灵长类动物、家畜和家禽都可作为传染源。猪是人类 HEV 感染的病毒存储库， 是主要传染源和动物宿主11。曾从屠宰场污水、猪圈外排水道标本分离
13、出病毒。 亚临床型感染者是戊型肝炎的主要传染源。潜伏期末期和急性期早期的患者传染性 最强。戊型肝炎潜伏期比甲型肝炎更长。3.2 传播途径3.2.1 经水传播 水源被患者粪便或动物粪便污染，常引起暴发性流行。历史上几 次大的流行都与水源被污染有关。3.2.2 经食物传播 食物在生产、加工和流通过程中被病毒污染，可引起家庭内和 集体食堂内的小型暴发。猪肉、猪肝、鹿肉和海产品能携带病毒，食用未煮熟的猪 肉、猪肝、鹿肉和海鲜都能引起发病12。2009年颁布的食品卫生法首次将 戊型肝炎列为食品从业人员健康体检的必检项目。3.2.3 人与人之间传播 人感染后，从粪便排出病毒时间较长，病毒在自然界不易 被灭
14、活。人与人之间可通过粪口途径肠道传播或日常生活接触传播。2007 - 2009 年在乌干达难民营的戊型肝炎疫情中，HEV发生了人与人之间的传播。没有通过 性传播的报道13。3.2.4 垂直传播 怀孕妇女感染病毒，病毒通过胎盘使胎儿感染。印度曾报告，孕 妇 HEV RNA 阳性，其新生儿100%发生急性戊型肝炎。3.2.5 经血液传播 输入含有 HEV 的血液，使受血者发生戊型肝炎。病毒血症时 间很短，但输血不是主要传播方式。3.2.6 媒介传播 苍蝇和蟑螂等节肢动物将粪便中的病毒带到食物上造成疾病传播 3.3 易感人群人群普遍对HEV易感。儿童感染HEV,多为隐性感染；成人则多显性感染。病后
15、有一定免疫力。3.4 流行病学特征3.4.1 地区分布 戊型肝炎是一种世界性传染病。在世界很多国家和地区有过散发 或暴发。印度新德里在 1955年发生水型流行后，每隔数年都要发生流行，并扩散 到整个印度次大陆。 1991年2月和 4月，在印度坎普尔发生了7.9 万例病人的大 流行。据历史记载，发生万人以上的暴发已有 9 次之多。在非洲尼罗河流域，散 发肝炎中HEV是主要致病因子。在美、英、日等发达国家旅游者到疫区旅游，感 染了病毒，回国后发病14，也可由当地的动物传播而引起的散发病例。在我国大 部分省区都有过本病的散发或暴发流行的报道。3.4.2 性别和年龄分布 散发时，男性发病多于女性。发病
16、以青壮年为主。3.4.3 季节分布 有明显季节性，雨季多见。洪水后易发生流行。4 HEV感染的预防4.1 一般性预防措施 采用切断传播途径为主的综合性预防措施。加强饮用水卫生管理，保护水源。改善 供水条件，保证安全用水。加强环境卫生监督和食品卫生监督，改善居住条件，合 理处理人畜禽粪便，防止粪便污染水源和周围环境。加强卫生宣传教育，养成良好 的卫生习惯，提倡喝开水，不喝生水。不要食用半生不熟的毛蚶和海蟹等贝壳类水 产品。孕妇要远离戊型肝炎患者。加工猪肉、海产品时要做到生熟分开。到疫区旅 行时，要特别注意饮食卫生。4.2 疫苗免疫 接种疫苗是预防戊型肝炎最主要的措施。目前正在研制的疫苗有基因工程疫苗、 DNA 疫苗和重组蛋白疫苗等15-16。由国家传染病诊断试剂与疫苗工程技术研究中心（厦门大学夏宁邵团队）等单位
