检验科管理制度2017

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1、检 验 科 管 理 制 度2017.10 修订目录1检验科工作制度32生化室工作制度43免疫室工作制度54体液室工作制度65. 检验科新职工上岗制度76. 新项目、新仪器、新业务培训制度 77. 检验科主任职责88. 检验师职责99. 质量控制制度1010. 检验科质量管理目标1111. 失控及失控处理制度1412. 样本管理1613. 检验报告管理2014. 受检者信息和隐私管理制度2115向临床征求对检验项目设置合理性意见制度 2216. 检验试剂与校准品管理制度 2317. 废弃物处理程序和责任人2417. 检验报告单发放制度 2518. 检验报告单审核制度2619. 检验报告单双签字制

2、度 27 20检验报告单复检制度2821传染病职业暴露后应急预案2922.检验报告时限（TAT） 3523检验科与临床建立有效沟通机制 36 24检验科与临床科室间协调会议制度 3825. 质量与安全管理工作计划并组织实施3926. 检验科质量与安全监控指标与考核标准4027. 检验科标本保存及处理制度4128. 显微镜检查的质量控制流程4229. 温湿度管理制度43-44检验科工作制度1. 根据本院医疗和体检工作需要，以病人为中心，遵纪守法，不断提高业 务理论水平和技术操作能力，严格执行岗位责任制，遵守医院科室的规章制度及 技术操作规程，审查检验结果，严防差错事故。2. 检验科负责全院各科室

3、就诊病人的临床检验、免疫、生化等方面各项的检 查。3. 化验单由临床医师逐项填写，要求项目齐全、字迹清楚、目的明确，急诊 化验应在化验单上注明急字，以便及时将检验报告返回临床。4. 收取临床标本时应严格按照各专业组的标本采集要求收取，坚决拒收不符 合要求的标本，以免影响实验数据的准确性。不能立即检验的标本要妥善保管。急 诊检验标本应立即检测并尽快发出报告，不得以任何借口延误检验。5. 工作人员应严格按照“标准的操作规程”操作仪器完成检验项目。6. 对仪器应定期校准、保养并按仪器要求提供适宜的工作环境（温度、湿度） 且要定期对环境进行检查、记录、适当的调整（开空调或用加湿器）。仪器出现问 题时应

4、立即向科主任汇报并填写报修单，及时请工程师维修。严格执行科室的“试 剂采购制度”，作好试剂的验收检查，按试剂要求进行储存并定期检查试剂有效期。 禁止使用过期试剂。7. 认真执行各室的质量控制的相关措施，坚持作好每个工作日的室内质控并认 真记录结果，失控时应按各专业组的“失控处理步骤”查找原因，认真处理。各专 业组应认真作好室间质评，确保检验质量。8. 检测病人标本遇有异常结果应与病人的既往结果前后核对，必要时重复检 测并与临床联系。检测结果应登记保存或打印存根以便查找。打印和填写化验报告 时，执行本科室的“报告单审核发放制度”。9. 严格执行各专业组的“实验室安全措施”，对检测后的标本，应遵循

5、“标 本留验制度”，防止交叉感染。10. 各专业组对贵重仪器、试剂等指定专人负责，定期检查。属于国家强检的 仪器、量具应定期强检。注意实验室水、电及门、窗、安全生产，防火防盗。生化室工作制度1. 每天早晨提前10分钟着装上岗，工作时间需离岗时，应向组长说明去 向及原因。2. 对待病人态度和蔼，以规范化服务标准严格要求自己。3. 急诊化验30分钟之内出结果，住院病人标本当日出结果，且送到病房。4. 严格按照规定对生化室所管仪器进行日常保养及定期保养。5. 收到标本要认真核对序号、病房、检测项目、如有误差立即与病房核 实。6. 出报告时严格复审，坚持实行双签字制度（特殊情况除外）。7. 坚持岗位责

6、任制。8. 严格执行仪器的保养和维修制度，日保养，周保养，月保养内容等参见保 养程序说明。9. 严格按照仪器操作常规进行操作，如因违反操作常规造成仪器损坏，需逐 级（由当事人或发现者向组长，组长向科主任，主任向主管院长）上报。10、严格执行本室的质控制度。做好室内质控和室间质评。免疫室工作制度1. 全体工作人员必须遵守院、科内各项规章制度。提前10分钟上岗，做好工作前准备;坚守工作岗位，不得擅自离岗，有事提前请假，不得电话请假。2. 及时接待病人及标本，并做到态度和蔼，使用文明用语，百问不厌，以 病人的要求为第一需要。3. 着装整齐，不浓妆艳抹，不留长指甲，不染指甲，佩带胸卡上岗。4. 收到标

7、本后认真核对，及时检验。5. 手工操作者要严格遵守操作规程。6. 使用机器操作时，要严格遵守开机及关机程序，爱护仪器，按要求定期进 行保养，每日关机前清理废物并认真填写好仪器状态记录本。7. 填写报告结果时字迹清晰，严格执行双签字（特殊情况除外），对化验 结果无疑问、无漏项时方可发出。遇到异常结果及时与病房联系。8. 保持室内环境、所使用的仪器、工作台面的整洁，严格消毒隔离制度。9. 下班时检查门、窗、水、电，无事后才可离开工作岗位。体液室工作制度1. 工作人员必须遵守医院及科室的工作制度，提前十分钟到岗，做好上班前的准 备工作，坚守工作岗位，不得擅自离开，有事提前请假，不得电话请假。2. 对

8、待病人要态度热情，使用文明语言，耐心解释问题，认真仔细的做好每一 个环节的服务工作。着装整齐，不浓妆艳抹，不留长指甲，严格执行隔离制度， 佩带胸卡上岗。3. 负责全院各种体液标本的常规检验操作。4. 收到标本后要认真核对，及时检查。5. 手工操作者要严格遵守操作规程。6. 使用机器操作时要严格遵守开机和关机程序，按要求定期保养，每日关机前填 写仪器状态记录。7. 填写报告单字迹清晰，严格执行双签字.（特殊情况除外），对化验结果无疑问、 无漏项方可发出。8. 保持室内环境整洁，严格消毒执行隔离制度。9. 下班时关好门、窗及水、电开关，注意安全。检验科新职工上岗制度1. 认真学习“北京地区一级甲等

9、医院规范化服务标准”的规定，使自己的 行医规范化;2. 严格遵守医院、科室的各项规章制度，严以律己、宽以待人，以病人为 中心，热情服务;3. 服从院、科的工作安排和调动，个人利益必须服从工作需要;4. 严格请假制度，不得电话请假、 不得由别人代请假;5. 如与病人发生纠纷，无论责任方是谁，一律按科室规定处理;6. 见习期间奖金待遇，执行医院的奖金待遇。新项目、新仪器、新业务培训制度1. 所有人员必须接受新项目、新仪器培训；2. 从事该项目的工作人员，必须对该项目的SOP文件熟练掌握;3. 大型仪器专业定向培训，专人负责；4. 新项目对临床科室进行应用培训；5. 要对重点科室，重点人员进行特殊培

10、训，以利于项目的开展检验科主任职责1. 在院长领导下负责本科的业务、教学、科研和行政管理工作。2. 制定本科工作计划并负责组织实施、督促检查定期总结汇报。3. 督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好各项登 记、统计和消毒隔离工作。4. 检查各级人员的检验质量，督促检查各室的室内、室间的质量控制工作5. 负责本科人员业务培训、技术考核、轮转值班，指导进修学习人员的培 训及临床教学。6. 协助科内人员制定科研计划，检查进度，总结经验。推广、运用国内外 新的检验技术，不断改进检验方法，扩展检验项目和提高检验质量。7. 督促检查菌株的管理和贵重仪器的正确使用。审签各种试剂和器材的请

11、领与报销。经常检查安全措施，严防差错事故。8. 加强与临床科室联系征求意见改进工作。检验师职责1. 在专业主管的领导下，认真执行各项规章制度和技术操作规程，负责完成 各项指定任务，做好工作日志记录（包括工作量、试剂消耗、仪器使用情况、室 内质控情况等）。2. 能运用完整的实验设备，为临床医师提供诊断咨询服务，提供对实验结果 的解释，分析和提供进一步检查需要的建议。3. 担负实验前的各项准备工作，收集和采集标本，严格按操作手册规定程序 操作，随时核对检验结果，严防差错事故。4. 及时发送报告单；生命紧急值应立即上报专业主管；鉴别诊断报告需经有 关人员审核，并按规定保留标本。5. 协助临床共同创建

12、完善新的诊断和治疗方法。6. 进行基础的与应用的临床观察和研究。7. 认真做好检测项目的室间质控工作，分析和查找失控原因，提出改进措施； 真实及时报告室间质评数据。8. 负责贵重仪器的管理，按仪器操作手册进行操作、维护、保养，使分析时 仪器处于良好的工作状态。做好实验室的安全工作，负责菌种、毒株、危险品的 管理和消毒隔离工作；担任检验试剂和器材的请领，登记、统计和保管。质量控制制度一、人员组成1、任务:负责检验科各项检验工作的质量，督促各室工作人员定时定期完成室内质控 及室间质评，作图并做好登记。查找工作中出现的质量问题。2、构成:由科主任、质控员、主管检验师及各室工作人员组成。质控员：生化:

13、刘艳体液:杨艳免疫：刘艳临检:孙奇HIV初筛：杨艳二 .检验科质量管理措施：1.对工作人员的要求：1）需“上岗证”的岗位必须持证上岗。2）工作人员必须经过岗前培训（如：仪器使用等），方可上岗。3）工作人员须严格按标准操作规程操作并定期接受相关培训。2.仪器的质量管理措施：保证仪器在最适环境中使用（温度、湿度等），定时检查环境的温、湿度， 并做记录。如超出仪器规定的温、湿度范围，应采取一定措施（开空调/空调除 湿/开加湿器/泼水）。1）使用有国家生产批准文号或注册证件的仪器进行临床标本检测。2）操作人员必须按仪器的标准操作规程使用仪器，做好仪器使用记录。3）为确保仪器正常运转，按仪器维护保养说明

14、书定期校准仪器（光路、温度等 校准）并进行日、周、月、季、半年、全年的维护保养（班组内专人负责或由公司工程师操作)，做仪器保养记录。4) 仪器出现问题显示警告时，立即查看仪器维修说明书，按说明书所示进行处 理或打电话请工程师维修，做仪器维修记录。5) 分别将“红、黄、绿”三种标签贴在仪器上，以表示仪器的使用情况(红： 禁用；黄：仪器维修中；绿：仪器运转正常)。6) 每个工作日必须认真做好室内质控并详细、完整地记录质控结果(手工或仪 器计算机存储结果。7) 室内质控失控时(如超过3SD),认真按照本科室的“失控处理程序”分析、 查找原因，处理解决问题。在未达“在控”前不能用该仪器作当日标本，出 检验报告。8) 参加北京市临检中心室间质评。科主任对质控报告严格审核，回报后签字， 由有关专业组妥善保管。3. 试剂：上机试剂1) 使用有国家批准生产或登记证件的试剂检测标本。2) 试剂保存应按照试剂说明书要求的条件保存(温度等)。作好试剂的验收检 查，定期检查有无过期试剂，不能使用过期试剂做试验。3) 应严格按照试剂使用说明书配