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1、腹膜后解剖结构及器官*导读：腹膜后腔是指腹后壁腹膜与腹后壁的腹内筋膜之间 的间隙，上达膈肌，下抵骶胛，两侧向外接连腹膜外脂肪。腹膜后腔是指腹后壁腹膜与腹后壁的腹内筋膜之间的间隙，上达 膈肌，下抵骶胛，两侧向外接连腹膜外脂肪。间隙内充以疏松结 缔组织，主要结构有位于脊柱前方的腹主动脉及其分支;下腔静 脉及其属支;脊柱两侧的腰交感干，以及围绕腹腔干和肠系膜上 动脉周围的腹腔神经丛，还有腹主动脉神经丛、肠系膜下丛和上 腹下丛等植物神经丛;再向两侧为左、右肾和肾上腺以及输尿管。 胰和12 指肠虽也位于此间隙内，但已述于前。此外还有位于腰 大肌深面的腰丛及其分支。一、肾脏1. 肾的形态、位置和毗邻肾 k
2、idney 是泌尿系统的主要器官，呈红褐色，可分为上、下两 端，内、外两缘和前、后两面。前面略凸隆，后面平坦;外侧缘 呈弓形，凸弯向外侧，内侧缘中部凹陷，有肾动、静脉，淋巴管 和输尿管出入，叫做肾门。进出肾门的诸结构为结缔组织所包绕， 叫做肾蒂。右侧肾蒂较短。肾蒂内结构排列的顺序是：从前向后 依次是肾静脉、肾动脉、输尿管;从上向下为肾动脉、肾静脉、 输尿管。从肾门进入为一扩大的腔隙，叫做肾窦，为肾血管的分 支、肾盂和肾大盏、肾小盏所占据，中间充填以脂肪组织。 肾位于脊柱两侧，两肾上端较为靠近，而下端则相距略远，即肾 的长轴由风上斜向外下。左肾上端平第 11 肋下缘，下端约平第 二腰椎下缘。右肾
3、上、下端均较左肾低约半个椎骨。第12 肋斜 越左肾后面中部、右肾后面上部。肾门约平第一腰椎高度，幽门 平面通过右肾门上部和左肾门下部。两肾上端有肾上腺复盖，左肾前面从上向下分别与胃、胰尾、空 肠相邻，外侧缘上部接脾，下部邻结肠左曲。右肾前面上2/3部 邻肝，下1/3 部接结肠右曲，内侧缘与12 指肠降部相贴。两肾 后面第12 肋以上部分，隔膈肌对向肋膈隐窝（窦），故肾手术经 后入路时，应予注意勿损伤肋膈隐窝，以免造成气胸。第 12 肋 以下部分，肾后面从内侧向外侧依次与腰大肌、腰方肌和腹横肌 相邻接。肾脏的体表投影：通常在后正中线旁开2.5 厘米和7.5厘米处各 做一条垂线,再通过第11胸椎和
4、第3腰椎棘突各做一条水平线,4 条线相交所围成的矩形即为肾的体表投影位.。2. 肾的构造 肾脏表面包被着致密的结缔组织被膜，叫肾纤维囊 fibrouscapsule,内部为肾实质。肾实质又分为位于周边部的肾 皮质renalcortex和中央部的肾髓质renalmedulla。在肾的冠 状切面上,新鲜的肾皮质呈红褐色的颗粒状,肾髓质色泽淡,有 放射状条纹，形成15-20个肾锥体renalpyramids,锥体的底朝 向皮质，尖端钝圆，朝向肾窦，叫做肾乳头，肾乳头顶端有许多 小孔，尿液经这些小孔流入肾小盏内。肾锥体之间有皮质成分伸 入，叫做肾柱 renalcolumns。肾实质主要由众多的肾单位聚
5、集构成。每个肾单位包括肾小体和 肾小管两部分。肾小体由动脉性毛细血管球（肾小球）和包在它外 面的肾小囊构成。肾小管包括近曲小管、髓袢和远曲小管等三部 互相续接的小管。肾小球滤出的原因，经过肾小囊进入肾小管， 肾小管可将原尿中的绝大部分水分和一些物质重新吸收，并分泌 出一些物质，最后形成尿液。经集合管、乳头管导入肾小盏。肾 皮质主要由肾小体及近曲和远曲小管组成;肾锥体则由髓袢、集 合管、乳头管等直行的小管构成。3. 肾的被囊（一）肾纤维囊 是肾本身的被膜，由致密结缔组织和少量弹力纤维构成，薄而韧， 除覆于肾的表面外，在肾门处还折入肾窦，被于肾窦内面。纤维 囊与肾实质易于分离，在肾与周围组织广泛粘
6、连的情况下，利用 这一特点，可采取被膜下肾切除手术。（二）肾脂肪囊 为包绕一侧肾和肾上腺的脂肪组织层，具保护肾脏的作用，又称 肾床。在成人此囊厚度可达 2 厘米，在肾的边缘部和下极较厚， 并经肾门伸入肾窦内。肾周围炎即指此层的感染，肾囊封闭即将 药物注入此层内。（三）肾筋膜 为腹膜外组织特化形成，在肾的外侧缘分为前、后两层，前层被 覆于肾和肾上腺的前方，向中线越过下腔静脉和腹主动脉的前方 再覆被另一侧的肾和肾上腺。后层被覆于肾的后面，与腰方肌筋 膜、腰大肌筋膜相贴，内侧附着于椎体侧缘。肾筋膜前、后层在 肾上腺上方愈合，与膈下筋膜相续;在肾的外侧缘互相融合续于 腹横筋膜;后层向下续于髂筋膜，而前
7、层向下则逐渐变薄，消失 于腹膜外组织中。如此，肾筋膜形成了一个包被双侧肾、肾上腺 和中轴大血管下方开口的囊，这是出现游走肾的结构基础，也是 肾周围脓肿时，易向下方蔓延的原因之一。4. 肾的血管和肾段肾动脉renalartery在第2腰椎水平起于腹主动脉侧壁，在肾门 处分支入肾，它既是肾的营养血管也是肾的机能血管，因此口径 较粗。肾动脉在肾内形成毛细血管网，第一次为动脉性毛细血管， 构成肾小球，其主要机能是滤出原尿，第 2次是动静脉间毛细血 管，包绕在肾小管等结构的周围，一方面起营养作用，同时保障 重吸收作用的完成。肾静脉回流于下腔静脉。肾动脉一般在肾门附近分为前、后两干由前干发出上、上前、下
8、前和下段动脉 ，后干在肾窦延续为后段动脉。每个段动脉的分 支所分布的区域叫做一个肾段。各段动脉的分支间无明显的吻合 当一个段动脉阻塞时，可致该肾段缺血坏死。临床上肾的局部病 变时可进行肾段切除术。肾可分为上段、上前段、下前段、下段 和后段等 5 段。5. 肾的淋巴管和神经 肾的淋巴管分为浅、深两组。浅组收集脂肪及囊和肾筋膜的淋巴; 深组汇集肾实质的淋巴。浅、深两组淋巴管在肾蒂汇成较粗的淋 巴管注入腰淋巴结或直接汇入腰干。肾的神经来自肾丛。肾丛的纤维来自腹腔丛，还接受腹主动脉丛 和腰交感干的纤维，沿肾动脉及其分支入肾。交感神经分布于肾 血管的各级分支，使血管平滑肌收缩，调节肾实质的血流量。副 交
9、感神经只达至肾盂部，功能不确。内脏感觉纤维主要伴交感神 经走行，经胸 10 至腰 3 节段后要进入脊髓。二、肾上腺肾上腺 suprarenalgland 是成对的内分泌腺，位于肾上极的上内 方，和肾一起被包围在脂肪囊内。左侧肾上腺呈半月形，右侧者 为三角形。两侧肾上腺后方均与膈相邻，前面左、右侧肾上腺所 邻接的器官不同。右侧者被肝遮盖，内侧为下腔静脉;左侧者前 方有脾动、静脉和网膜囊上部，前内侧为腹主动脉。肾上腺实质 可分为外周部的皮质和中央部的髓质。皮质分泌盐皮质激素、糖 皮质激素和肾素等，主要功能是调节水、盐和糖的代谢;髓质产 生肾上腺素和去甲肾上腺素，调节心率和血压。肾上腺的动脉有肾上腺
10、上、中、下动脉，肾上腺中动脉为腹主动 脉的成对脏支之一;上动脉发自膈下动脉;下动脉起自肾动脉。它 们分虽肾上腺的内侧缘、上缘和下缘入腺。肾上腺静脉左右侧各 一条，左侧者注入肾静脉，右侧者直接回流入下腔静脉。 肾上腺的神经来自腹腔神经丛、肾丛和膈丛，在腺体内侧形成肾 上腺丛。交感神经为节前纤维，分布于皮质和髓质，髓质中无副 交感纤维分布。三、输尿管输尿管 ureter 是肌性的输尿管道，上起自肾盂，下开口于膀胱， 全长约20-30 厘米，直径0.4-0.7 厘米，可分为腹、盆和壁内三 段。输尿管腹段在腹膜后沿腰大肌前面下降，睾丸（卵巢）血管在 腰大肌中点稍下方跨过它的前方，至骨盆上口，跨过髂总动
11、脉（左） 或髓外动脉的前方，继而沿骨盆侧壁下行，开口于膀胱。右输尿 管腹段前邻 12 指肠降部和小肠系膜根，在右髓窝与阑属相邻; 左侧者前邻 12 指肠空肠曲、左结肠血管，在左髂窝处有乙状结 肠及其系膜根越过。输尿管有三个生理性狭窄，一个位于上端与肾盂相续处;第二个 位于小骨盆入口与髂血管交叉处;第三个位于斜穿膀胱壁的壁内 段。在泌尿路结石时，易嵌顿于这些狭窄部。输尿管腹段的血管、淋巴管和神经动脉主要来自肾动脉、腹主动 脉、睾丸（卵巢）动脉和髂总动脉的细小分支，静脉汇入述动脉的 伴行静脉。上部的淋巴管汇入腰淋巴结;下部的汇入髂总淋巴结。 神经来自肾丛、腹主动脉丛和肠系膜上、下丛。四、腹主动脉腹
12、主动脉 abdominalaorta 位于脊柱的左前方，在平第 12 胸椎 高度由胸主动脉穿膈的主动脉裂孔移行而来，下行至第4腰椎下 缘，分为左、右髂总动脉。腹主动脉前方有胰、12指肠下部的 小肠系膜根横过;右侧为下腔静脉;左后方有腰交感干。腹主动脉的分支有脏支和壁支两类，脏支又可分为成对支和不成 对（奇数）支（图8-53）。1. 脏支 不成对（奇数）脏支包括腹腔干、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉 （见本章第三节）。成对脏支包括肾上腺中动脉、肾动脉和睾丸（卵 巢）动脉。（一）肾上腺中动脉middlesuprarenal artery平第1腰椎高度发 自腹主动脉侧壁，在胰后方行向外上至肾上腺。（二）
13、肾动脉renal artery在平第2腰椎高度发自腹主动脉，横 行向外，在肾静脉后方经肾门入肾，在进入肾窦前分为前、后两 干。右肾动脉从下腔静脉、胰头和12指肠降部的后方横过;左肾 动脉则经胰体、脾静脉和肠系膜下静脉的后方。肾动脉在入肾前 发出肾上腺下动脉。有时一侧可有两条或两条以上的肾动脉，不 经肾门直接空入肾的上极或下极，叫做肾副动脉。（三）睾丸（卵巢）动脉testicular（ovarian） artery在第二腰椎 高度起自腹主动脉前壁，细而长，沿腰大肌前面行向外下，依次 跨过输尿管和髂外动、静脉的前方，睾丸动脉至腹股沟管腹环处 和输精管伴行入腹股沟管，参加精索的构成，并迂曲下行至睾丸
14、 后缘上端处，分支至睾丸和附睾。在精索内睾丸动脉前方有蔓状 静脉丛，后方为输精管。行程中还发出细支至输尿管和提睾肌。 卵巢动脉在小骨盆上缘进入卵巢悬韧带内，继续下行于子宫阔韧 带内，分支至卵巢、输卵管和输尿管。2. 壁支（一）膈下动脉inferior phrenic artery在主动脉裂孔稍下起于 腹主动脉，右侧者在下腔静脉后方，左侧者位于食管末段的后方， 至中心腱处分为前、后支，分布于膈。膈下动脉还发出肾上腺上 动脉。（二）腰动脉lumbar arteries共4对，分别在平第1-4腰椎体高 度起自腹主动脉后壁，向外侧横过腰椎体的前面和侧面，经腰大 肌与腰方肌背面，进入腹外侧肌群内。沿途分
15、支供给腰背部、腹 部的肌肉和皮肤，以及椎管、脊髓下段和被膜等。（三）骶正中动脉（见第9章第一节）。五、下腔静脉下腔静脉inferiorvena cava为收集下半身（双下肢、盆部、腹 部）静脉血的主干，在第5腰椎前方偏右由两侧髂总静脉合成。 在腰椎前方沿腹主动脉右侧上行，经肝脏腔静脉窝，穿膈腔静脉 裂孔入胸腔，开口于右心房，下腔静脉前方有12指肠水平部、 胰头、小肠及其系膜根、门静脉;后方为腰椎、右膈脚及右交感 干;右侧邻腰大肌、右输尿管、右肾及肾上腺;左侧为腹主动脉（图8-54） 下腔静脉的属支也有脏支和壁支两类，脏支含成对脏器的静脉和 肝静脉，壁支为来自膈和腹后壁的静脉。1. 脏支（一）肝
16、静脉（见本章第4节）（二）肾静脉renal veins在肾门处由3-5支合成，在肾动脉前方 横行向内侧，右侧者短，左侧者较长，横跨腹主动脉的前方，注 入下腔静脉，接受左睾丸（卵巢）静脉和左肾上腺静脉的回流。（三）睾丸或卵巢静脉testicular/ovarian vein睾丸动脉为来自 睾丸和附睾的数条小静脉支，进入精索后互相吻合成蔓状静脉丛 至腹股沟管腹环处汇成2条睾丸静脉，与同名动脉伴行，右侧者 直接注入下腔静脉，左侧者以直角汇入左肾静脉，故精索静脉曲 张多发于左侧。卵巢静脉为起自卵巢的数条小静脉，也形成蔓状 静脉丛，经卵巢悬韧带上行合成2条卵巢静脉，伴同名动脉走行， 其汇入途徒工与睾丸静脉相同。（四）肾上腺静脉suprarenalvein在肾上腺门处由数小支合成， 左右各一。左侧者注入左肾静脉;右侧者直接汇入下腔静脉。2. 壁支 包括膈下静脉和腰静脉，均与同名动脉伴行。各腰静脉间有纵干
