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1、检维修能力保持性评定单位自查表单位概况单位名称：单位地址：统一社会信用代码：有效期至：邮政编码：电子邮箱：法定代表人：联系电话：单位联系人：联系电话：能力评定报告编号：报告结论有效期至：符合条件的检维修能力评定项目：类 项，分别为：行政许可证：1.由（机构）颁发的级证书，证书号：，有效期至：（按实际填写）2.由（机构）颁发的级证书，证书号：，有效期至：3. 由（机构）颁发的级证书，证书号：，有效期至：4. 由（机构）颁发的级证书，证书号：，有效期至：5. 由（机构）颁发的级证书，证书号：，有效期至：6. 由（机构）颁发的级证书，证书号：，有效期至：报告结论有效 期内单位变化 情况（需提供附件
2、企业基本情 况说明）营业执照变更注册地址变更无 有具体说明：法定代表人变更无 有具体说明：其他变更无 有具体说明：产权变更合并无有分立无有重组无有行政许可资质变更行政许可证书无 口换发新证 口级别提高或降低项目增加或减少口资质证书取消其他：资源条件变化情况人员变更无 有具体说明所涉及项目：工机具变更无 有具体说明所涉及项目：作业场所变更无 有具体说明：检维修能力保持性评定单位自查表（续表）报告结论有效 期内QHSE管理体系运行 情况体系文件变更修订、改版有无体系人员变更体系负责人有 无体系人员有 无内审管理开展内审有无不符合项有无整改措施有无作业指导文件按类编制作业指导文件有 无符合性、有效性
3、有 无资源管理机具、设备、检测仪器定检有 无机具、设备、检测仪器维护有 无职业健康管理员工体检有无个体防护用品发放有无职业危害监测有无职业危害告知有无检查监督管理HSE定期检查有无HSE不定期检查有无应急演练管理应急预案培训有无应急预案演练有无应急预案效果评价有无其它与检维修能力评定 相关的过程管理体系运行监视重复出现的问题有 无针对重复出现问题的纠正预防措施有 无报告结论有效 期内检维修 业绩情况项目有业绩，项无业绩项目有业绩，项无业绩项目有业绩，项无业绩上次评定发现 不符合项的纠 正改进及预防 情况1. 上次评定中发现的不符合项（需提供附件检维修能力评定不符合项清单：共存在方面的个问题2. 发现的不符合项得到了纠正与改进（需提供附件不符合项纠正与改进报告：是否3体系运行中上述不符合项重复出现。是否4采取纠正措施预防上述不符合项重复出现。是否质量安全方面本单位在上次评定后所承担的检维修项目发生了质量事故或安全事故。 有无诚信经营方面本单位在承担检维修项目过程中，出现了不诚信行为，受到举报。有无其它需要说明 的事项以上情况真实、有效。单位法定代表人或授权人（签字）日期单位（盖章）
