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1、 大连市重点领域创新团队支持计划申 请 表团队名称： 团队带头人： 技术领域： 申报单位： 填报日期： 大连市科学技术局制一、基本信息团队名称研究方向及技术领域依托项目类 别重大科研项目 重点工程项目 重大建设项目 其他名 称来 源（一）团队带头人信息姓 名性 别出生日期学 历最高学位职务职称证件类型证件号码电 话手 机电子邮箱通讯地址邮 编学习经历院校专业学历/学位起始时间结束时间工作经历单位职务起始时间结束时间国内外学术组织及重要学术期刊任职情况组织或期刊名称职务任期17团队成员 共 人年龄56岁以上46-55岁36-45岁35岁以下职称高级副高中级其他学历学位博士硕士本科/学士其他团队核
2、心成员（含带头人，5人及以上）姓 名出生年月证件类型证件号码学历/学位职务/职称现从事专业或研究方向每年在连工作时间所在单位（二）团队成员情况二、团队近5年主要科研情况1承担主要科研任务情况序号项目名称立项编号经费(万元) 起止年月项目来源计划名称参与的其他团队成员团队带头人团队核心成员（每人不超过2项）获得重要科研学术奖励情况序号获奖项目名称奖励名称等级授予机构获奖时间获奖人及排序团队带头人团队核心成员（每人不超过2项）3代表性论文（“第一作者”或“通讯作者”的论文）序号论文名称所有作者（通讯作者请标注*）期刊名称年份、卷期及页码被SCI、EI、ISTP收录情况 影响因子团队带头人团队核心成
3、员（每人不超过2篇）4发明专利授权情况序号专利名称授权号IPC分类号发明人排序授权时间授权国别或组织团队带头人团队核心成员（每人不超过2项）5标准制定情况序号标准号标准名称类别颁布/修订时间本人排序团队带头人团队核心成员（每人不超过2项）6. 新产品（含农业新品种）/新装置（装备）/新工艺/新材料开发情况序号名称创新性开发阶段功能、应用领域(限50字)经济效益(限50字)团队带头人团队核心成员（每人不超过2项）7. 其他重要创新成果及业绩、贡献三、团队及带头人自我评价(一)团队评价（主要包括团队形成背景、围绕整体研究方向核心成员结构、分工及协同机制，研究能力、技术水平、对所属技术领域和相关产业
4、影响等方面的情况）（二）团队带头人评价（主要包括研究能力、技术水平、组织协调和团队管理能力、对所属技术领域和相关产业影响等方面的情况。）四、现有基础及团队发展规划（一）创新团队的现有基础 推动未来研发工作的现实基础（研发基础、研发条件等）（二）未来五年的发展规划1. 核心技术在国际同领域所处的地位2. 核心技术主要内容及创新点3. 对提升我市产业发展水平和技术创新能力的意义4团队的组织管理、运行机制和国际合作5. 团队带头人能力提升、人才培养、团队建设等6. 支撑保障条件需求五、企业发展需求与团队的相关性及企业提供的支持保障措施1. 团队对促进企业突破核心技术、提升产业水平等方面的作用2. 企业对团队在岗位设置、人才培养、创新场所、实验平台、经费投入、后勤保障等方面所提供的保障措施及落实计划六、承诺与推荐意见1.团队带头人承诺本人代表团队承诺申报材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。（签字） 年 月 日2.团队核心成员签字序号姓名所在单位签字2.申报单位意见（是否同意申报）单位法定代表人（签章）： （公章） 年 月 日3.推荐单位意见（是否同意推荐） （公章） 年 月 日
