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1、精品文档编号：河南省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表项 目 名 称 ：施 工 单 位 ：考 评 主 体 :申 请 日 期 ：年月日河南省住房和城乡建设厅监制。1欢迎下载精品文档填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。二、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写 “ 无 ”。三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、本表及附件，一律使用A4 纸打印，不够的可另附页。五、本表一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份。六、统一编号，格式：年份+地名（地市或县区）+XK（项目标准化考评简写） +序号（四位数字） 。例： 2017 郑州 XK000
2、1。2欢迎下载项目名称工程地址施工许可证号码规模或投资额(m2 或万元 )建设单位施工单位资质等级施工单位法人项目经理项目专职安全员项目专职安全员项目专职安全员监理单位总监理工程师分包单位分包单位精品文档开工日期结构层数企业注册地安全生产许可证证号联系人电话安全考核联系电话证书号安全考核联系电话证书号安全考核联系电话证书号安全考核联系电话证书号资质等级注册证联系电话书号码项目负责人项目负责人。3欢迎下载精品文档（可附页）项目开展安全生产标准化自评工作情况项目奖惩情况项目发生安全生产事故情况其它需要说明情况。4欢迎下载精品文档本项目主要依据 建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）等进行自评
3、，累计平均得分：。折合后项目自评得分（占综合得分30%）：项目自评得分项目负责人（签字）：（项目部章）年月日我单位依据建筑施工安全检查标准 （JGJ59-2011）对本项目进行安全检查和管理，累计平均得分：。折合后企业考评得分（占综合得分企业阶段性20%）为：检查和考评得分企业安全部门负责人（签字） ：（企业公章）年月日建设单项目负责人（签字）：（单位公章）位意见年月日。5欢迎下载精品文档监理单位总监理工程师（签字）：（监理部章）意见年月日安全监督机构监管考评得分项目考评根据日常安全监督管理情况，本项目考评得分 。折合后安全机构监管（占综合得分 50%）得分：考评人：年月日（注：考评人需两人签
4、字）项目综合得分：评价等级：（填写优良、合格、不合格）主体项目考评主体负责人（签字） ：审查（项目考评主体章）意见年月日。6欢迎下载精品文档建筑施工安全生产标准化项目月自评情况汇总表企业名称：企业安全生产许可证编号：检查评定时间年月日项目名称及分值总计得分物料提升形象项目名称安全管理文明施工脚手架基坑工程模板支架高处作业施工用电（满分进度机与施工（满分 10（满分 15（满分 10（满分 10（满分 10（满分 10（满分 10100 分）升降机（满分）分）分）分）分）分）分）分 10 分）塔式起重施工机机与起重具（满分吊装（满5 分）分 10 分）项目自评机构自评意见：项目负责人签字：（施工
5、单位项目部章）建设单位建设单位项目负责人：监理单位（监理单位项目部章）监督检查意见（建设单位公章）总监理工程师：监督检查意见注： 1、本表应按建筑施工安全检查标准（ JGJ59-2011 ）进行检查，附相应建筑施工安全分项检查评分表。2、分项内容现场没有的填“无”，该项不计入评分。总分按检查标准计分办法计算。2、本表一式三份，项目部、施工企业、项目考评主体各一份。7欢迎下载精品文档建筑施工企业对项目安全生产标准化工作阶段性检查评定表企业名称：安全生产许可证编号：检查时间年月日项目名称及分值项目评 价形 象自评（满塔式起重分 100施工机安全管理文明施工脚手架基坑工程模板支架高处作业施工用电施工
6、升降名称阶 段进 度机与起重分）具（满（满分 10（满分 15（满分 10（满分 10（满分 10（满分 10（满分机（满分吊装方面分）分）分）10 分）分）分）分）10 分）分 5（满分 10分）分）检查情况项目负责人签字：企业安全生产管理机构负责人签字：建筑施工企业安全生产管理机构（公章或专用章）：注： 1、本表应按建筑施工安全检查标准（ JGJ59-2011 ）进行检查，附相应建筑施工安全分项检查评分表。2、评价阶段栏填写：基础、主体、装饰。形象进度栏填写具体施工进度。如主体10 层。3、分项内容现场没有的填“无”，该项不计入评分。总分按检查标准计分办法计算。4、本表一式三份，项目部、施
7、工企业、项目考评主体各一份。8欢迎下载精品文档编号：（）项目安全生产标准化考评结果告知书江苏常金建设工程有限公司：你单位施工的东方今典博雅1 5#、7#、912#商业楼项目已完工，参建各方为：建设单位：河南东方置地有限公司负责人：张利刚施工单位：江苏常金建设工程有限公司负责人：唐峥监理单位：河南宏业建设管理有限公司负责人：张明军在你单位自评的基础上，我们结合日常安全监督情况，本项目安全生产标准化考评综合得分为：78.5分 考评结果为：合格（填写优良、合格或不合格）（不合格理由：）。对考评结果有异议的， 请在收到本告知书5 个工作日内向我单位提出复核申请，并提交相关资料。联系人：史雷联系电话：0379 62209863接收人（项目负责人）签字：项目安全生产标准化考评主体（盖章）2017年 8 月 4 日（一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份）。9欢迎下载
