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1、1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号月龄满月3 月龄6 月龄8 月龄随访日期体重（ kg）上中下上中下上中下上中下身长（ cm）上中下上中下上中下上中下头围（ cm）-面色1红润 2黄染 3其他1红润 2黄染 3其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常前囟1闭合未闭1闭合未闭1闭合未闭1闭合未闭cm cmcm cmcm cmcmcm颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无眼外观1未见异常 2异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常耳外观1未见异常 2异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异
2、常体听力1通过 2 未通过口腔1未见异常 2异常1 未见异常 2 异常出牙数（颗）出牙数（颗）格心肺1未见异常 2异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常检腹部1未见异常 2异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常 -查1未脱2脱落脐部1未见异常2 异常3脐部有渗出4 其他四肢1未见异常 2异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常可疑佝偻病症1无2夜惊1无2夜惊1无2夜惊状3多汗 4烦躁3多汗 4烦躁3多汗 4烦躁可疑佝偻病体1无2颅骨软化 3方1无2颅骨软化 3方1肋串珠 2 肋外翻 3 肋软骨1肋串珠 2 肋外翻 3 肋软骨征颅4枕秃颅
3、 4枕秃沟 4鸡胸 5手镯征沟4鸡胸 5手镯征肛门 / 外生殖1未见异常 2异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常器g/Lg/Lg/Lg/L血红蛋白值户外活动小时/日小时/ 日小时/ 日小时/日服用维生素 DIU/ 日IU/ 日IU/ 日IU/ 日发育评估1通过2未过1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过两次随访间患病情1未患病 2 患病1未患病 2 患病1未患病 2 患病1未患病 2 患病况其他1无2有1无2有1无2有1无2有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养2生长发育1科学喂养1科学喂养3疾病预防1科学喂养2生
4、长发育2生长发育4预防意外伤害2生长发育指导3疾病预防3疾病预防5口腔保健3疾病预防4预防意外伤害4预防意外伤害6中医饮食调养指导4预防意外伤害5口腔保健5口腔保健7中医起居调摄指导5口腔保健8传授摩腹、捏脊方法9其他：下次随访日期随访医生签名1 2岁儿童健康检查记录表姓名：编号月（年）龄随访日期体重 (kg)身长 (cm)面色皮肤前囟眼外观耳外观体听力格出牙 / 龋齿数（颗）检心肺查腹部四肢步态可疑佝偻病体征血红蛋白值户外活动服用维生素D发育评估两次随访间患病情况其他12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下1红润 2其他1红润 2其他1红润 2
5、其他1红润 2其他1 未见异常2 异常1 未见异常2异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 闭合未闭1 闭合未闭1 闭合未闭cmcmcm cmcmcm1 未见异常2 异常1 未见异常2异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1通过 2未通过1通过 2未通过/1 未见异常2 异常1 未见异常2异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2异常
6、1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1“ O”型腿1“O”型腿1“O”型腿2“ X”型腿2“X”型腿2“X”型腿g/Lg/L小时/日小时/日小时/日小时 /日IU/ 日IU/ 日IU/ 日1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过1 未患病2 患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1无2有1无2有1无2有1无 2有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养1科学喂养1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害5口腔保健
7、5口腔保健5口腔保健指导5 口腔保健6中医饮食调养指导6中医饮食调养指导6中医饮食调养指导6中医饮食调养指导7中医起居调摄指导7中医起居调摄指导7中医起居调摄指导7中医起居调摄指导8传授按揉迎香穴、8传授按揉迎香穴、 足三8传授按揉四神聪穴8传授摩腹、捏脊方法足三里穴方法里穴方法方法9其他：9其他：9其他：9其他：下次随访日期随访医生签名36岁儿童健康检查记录表姓名：编号月龄3 岁4 岁5 岁6 岁随访日期体重 (kg)上中下上中下上中下上中下身长 (cm)上中下上中下上中下上中下1正常 2 低体重1正常 2 低体重1正常 2 低体重1正常 2 低体重体格发育评价3 消瘦 4 发育迟缓5 超3消瘦 4 发育迟缓3消瘦 4 发育迟缓3消瘦 4 发育迟缓重5超重5超重5超重视力听力1通过 2未过体牙数（颗） /龋齿数格心肺1 未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常 2 异常检查腹部1未见异常2 异常1 未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常 2 异常血红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L其他1无1无1无1无
