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1、 省 市 （区）县小剂量叶酸增补相关知识医务人员知晓情况调查表本次调查采用无记名形式进行，不涉及个人隐私，目的主要是了解你对叶酸相关知识的知晓情况，为出生缺陷防治项目提供干预效果评价的证据性依据。请认真填写每个问题，问卷填写完成后及时交给调查员，谢谢你的支持和合作。（）基本情况1.你的年龄： 2.你的民族 汉族 其他（请注明 ） 3.你的文化程度 文盲与半文盲 小学 初中 高中或中专 大专 本科及以上 4.你所在工作单位 省级 市级 区县级 乡级 其他（请注明 ） 5.你的职业 医生 护士 卫生行政管理人员 其他（请注明 ） 6.你的专业 妇产科 妇保科 儿科 儿保科 护理 行政管理 其他（请
2、注明 ） 7.你的职称 正高级 副高级 中级 初级 其他（请注明 ） 8你本专业工作年限？ 12年 35年 57年 8年及以上 其他（请注明 ） （二）神经管缺陷知识调查1什么是神经管？ （可多选） 胚胎的一部分 可以形成脑、脊髓的胚胎结构 在怀孕后的头四周形成 不知道2什么是神经管缺陷？ 一组严重的影响大脑和脊髓发育的出生缺陷 一组常见的影响心脏发育的出生缺陷 一组严重的影响眼睛发育的出生缺陷 不知道3神经管缺陷是如何发生的？ 胎儿发育过程中神经管发生异常闭合 胎儿发育过程中神经管发生异常扩大 胎儿发育过程中神经管发生异常扭曲 不知道4神经管缺陷一般发生在受孕后的什么时候？ 受孕后的第三个月
3、 受孕后的2840天 受孕后2428天 其他（请注明 ）5神经管缺陷发生的病因有哪些？ 环境因素 遗传因素 遗传和环境因素 不知道 6.神经管缺陷发生率是否有性别差异？ 无差异 男多于女 女多于男 不知道7. 下列对神经管缺陷发病空间分布叙述哪些是正确的？（可多选） 随人群的分布有差异 我国北方发病率高于南方 我国北方发病率低于南方 随人群分布无差异 不知道8. 神经管缺陷主要有几种类型？ 2 3 4 不知道 9下列哪项不属于神经管缺陷的主要类型？ 无脑畸形 脊柱裂 小脑畸形 脑膨出 不知道 10.当神经管的头端不能正确闭合时，可能发生哪类畸形？（可多选） 无脑畸形 脊柱裂 脑膨出 脊髓脊膜膨
4、出 不知道11.当神经管尾端不能正确闭合时，可发生哪类畸形？（可多选） 无脑畸形 脊膜膨出 脑膨出 脊髓脊膜膨出 不知道12. 最常见的神经管缺陷是哪一种？ 无脑畸形 脊柱裂 脑膨出 先天性脑积水 小头畸形 不知道13. 下列哪些检查有助于诊断胎儿神经管缺陷?（可多选） 超声检查 母体血清学筛查 羊膜穿刺术 Torch检查 不知道14. 如果是超声检查，检查的最佳孕期是什么时候？ 孕早期 孕中期 孕晚期15.神经管缺陷婴儿会有什么预后？ 出生后都死亡 存活儿会出现智力落后，生活不能自理 存活儿智力正常，但身材矮小 不知道16.下列哪些妇女属于神经管缺陷的高危人群？（可多选） 曾经生育过神经管缺
5、陷胎儿的妇女 胰岛素依赖性糖尿病 肥胖症妇女 孕妇本身是神经管缺陷患者 有神经管缺陷的家族史 使用抗癫痫药物，如丙戊酸、卡马西平等 孕早期孕妇暴露于高温中，如持续高烧、长时间桑拿等17.什么是脊柱裂？ 脊柱上的一个缺口 脊柱外伤 脊髓脊膜膨出 不知道 18脊柱裂最常发生在脊柱的什么部位？ 腰骶段 颈 段 胸 段 不知道 19. 下列哪种属于脊柱裂？ 脑脊膜膨出 脊髓灰质炎 脊髓脊膜膨出 不知道20.脊柱裂的孩子可能出现下列哪些情况？（可多选） 坐在轮椅上 使用拐杖 下肢瘫痪 独立行走 不知道（三）叶酸知识调查1你听说过叶酸吗？ 听说过 没有听说过2你知道叶酸是什么？ 一种矿物质 一种蛋白质 一
6、种B族维生素 不知道 3.下列哪项不是叶酸的物理特性？ 不耐热 低密度 水溶性 脂溶性 不知道 4.你知道叶酸含量丰富的食物有以下哪些？（可多选） 绿色蔬菜 肝脏 牛奶 鸡蛋 草莓 大米 橙汁 其他（请注明 ） 5.人体叶酸的主要来源？ 自身合成 从外界摄入 不知道 6.哪种叶酸最易被人体吸收？ 合成叶酸 天然叶酸 不知道 7.合成叶酸存在于下列哪些物质中（可多选） 多种维生素片剂 强化的面包和谷类产品 对高危妇女的处方叶酸 水果蔬菜中的叶酸 鸡蛋中 不知道8.天然叶酸存在于下列哪些物质中？（可多选） 草莓中的叶酸 强化的面包和谷类产品 对高危妇女的处方叶酸 水果蔬菜中的叶酸 鸡蛋中 不知道9
7、.导致叶酸缺乏的原因？（可多选） 食物中的叶酸吸收不足 身体排泄过多 药物干扰身体利用叶酸 孕期和婴儿期叶酸需求增加 不知道（四）叶酸增补知识调查1哪些妇女应该增补叶酸？ 计划怀孕的妇女 有可能怀孕的妇女，尽管她不计划怀孕 以上两种情况 不知道 2育龄妇女增补叶酸主要预防什么？ 预防胎儿畸形 预防妇女心脏病 预防胎儿贫血 提高妇女食欲 不知道3. 孕期叶酸缺乏对孕妇和胎儿有什么影响？（可多选） 孕妇巨幼红细胞贫血 导致胎儿发生神经管缺陷的风险增加 还可能与胎儿唇腭裂，心脏病的发生有关 不知道4普通育龄妇女增补多少叶酸？ 0.2毫克 /天 0.4毫克/天 4 毫克/天 不知道5. 除非在医生的指导下，普通育龄妇女增补叶酸的剂量通常不宜超过多少毫克？ 0.4毫克/天 0.8毫克/天 1 毫克/天 4 毫克/天 不知道6生育过神经管缺陷的高危妇女，应增补多少叶酸？ 0.4毫克/天 4 毫克/天 10 毫克/天 30 毫克/天 不知道 7.下列哪些物质可能抑制叶酸在人体内的吸收？（可多选） 吸烟 酒精 抗癫痫药物 非甾体抗炎药物 叶酸拮抗剂 不知道
