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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date胸外科疾病诊疗常规第二章 胸外科疾病 胸外科疾病 胸部损伤胸部损伤早期处理原则 【 病史采集 】 1了解胸部损伤的致伤原因。如车祸、房屋倒塌、高处坠落、腹部压轧、急刹车、锐器伤、火器伤等。 2症状：胸痛、咯血、呼吸困难、休克、伤口出血和漏气。 【 物理检查 】 1全身检查：呼吸、脉搏、血压、体温、神志、面容、体位、全身系统检查。 2专科检查： （1）颈静脉、颈动脉、气
2、管位置、皮下气肿。 （2）胸廓、肺部体征。 （3）心脏体征：心率、心音、心界、杂音、心律。 （4）腹部体征。 （5）伤口及伤道：位置、外观，伤口出血、漏气与否，出、入口及其大小。若已作封闭包扎者，应在手术准备就绪条件下，打开敷料进行检查。 【 辅助检查 】 1实验室检查：血常规、尿常规，电解质，出、凝血时间，血气分析。 2器械检查： （1）胸部X线检查：胸部平片，胸部CT。 （2）心电图检查及监测。 （3）超声心动图检查、胸部B超检查。 【 诊断要点 】 1有胸部外伤史，胸部受到直接或间接暴力的作用，或有明确的刀刺伤、枪伤等。 2受伤后出现胸痛、咯血、呼吸困难、休克等症状。 3体征：气管移位、
3、胸廓畸形、反常呼吸、局部压痛、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、脉数、心音低钝、胸背部伤口等。 4胸部X线平片或胸部CT可见胸腔积气、积液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫伤等征象。 【 早期处理原则 】 胸部损伤仅10%15%需要外科手术处理，而超过80以上者可经较简单处理而得到缓解，甚至立即挽救了伤者的生命，严重胸部损伤的病人伤情重，时间紧迫，早期的处理原则应为：先抢救再诊断，边治疗边诊断，不应强调完善各项检查和明确诊断而延误抢救时机，而应采取一切措施及早纠正呼吸和循环功能紊乱。需要紧急处理的有： 1迅速解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅。 2开放性气胸者，应首先封闭开放的伤口。 3张力性气胸应立即穿刺减
4、压，接以活瓣排气针或作胸腔闭式引流。 4心包填塞应立即开胸剪开心包减压，除去导致心包填塞的原因。 5胸内大出血者，积极补充血容量，抗休克，并作好紧急开胸止血准备。 6胸廓反常运动：急救时可用手压迫或用敷料加压包扎，随后再行呼吸器辅助呼吸或手术固定等确定性处理。 7对多发伤中同时并有血气胸者，应先置胸腔闭式引流再作其他处理（如剖腹探查）。肋骨骨折和胸骨骨折 【 病史采集 】 1明确的胸部外伤史； 2胸痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧； 3呼吸困难或咯血。 【 物理检查 】 1全身检查：呼吸、心率、血压、有无紫绀； 2专科检查： （1）受伤的局部胸壁肿胀、压痛； （2）骨擦音、骨擦感； （3
5、）皮下气肿； （4）胸廓畸形、胸壁塌陷、反常呼吸； （5）气管移位（合并有气、血胸者）。 【 辅助检查 】 1实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血气分析（重症）； 2器械检查： （1）胸部X线拍片（正、侧位片，必要时加拍斜位片）； （2）心电图（胸骨骨折者）； （3）胸部CT（疑有血气胸或肺挫伤者可考虑做）。 【 诊断要点 】 胸部X线平片上有肋骨骨折或胸骨骨折征象。 【 鉴别诊断 】 1肋骨结核； 2恶性肿瘤转移所致肋骨破坏及病理性骨折。 【 治疗原则 】 1闭合性单处肋骨骨折：止痛和防治肺部并发症； 2闭合性多根多处肋骨骨折：保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定（适用于浮动胸壁范围较小
6、、反常呼吸较轻者）、外固定牵引、机械通气内固定和手术复位固定、控制反常呼吸； 3开放性肋骨骨折：清创、手术复位固定、胸腔闭式引流及止痛。 4胸骨骨折：止痛、卧床休息2周、固定、防治合并症。 【 疗效标准 】 1治愈：伤后48周症状消失，X线胸片示骨折处骨痂形成，对位良好，各项并发症均已治愈。 2好转：症状基本消失或缓解，各项并发症已好转。 3未愈：未达到上述标准者。 【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。创伤性血气胸 【 病史采集 】 1有胸部外伤史； 2气促、呼吸困难和紫绀； 3出血及休克症状。 【 物理检查 】 1全身检查：呼吸急促、脉搏细数、血压下降、紫绀； 2专科检
7、查： （1）气管移位； （2）肋间隙饱满，可触及皮下气肿，患侧胸部叩诊为鼓音或浊音，呼吸音减弱或消失； （3）胸背部或上腹部可见伤口（开放性血气胸者）。 【 辅助检查 】 1实验室检查：血常规； 2器械检查：胸部X线平片，胸部B超定位（血胸），必要时可做胸部CT； 3特殊检查：胸腔穿刺，胸腔镜。 【 诊断要点 】 1胸部受伤后有胸部积气及出血的临床表现； 2X线胸片见胸腔积气、积液征； 3胸穿抽出积血，或胸腔镜观察到胸腔积血。 【 鉴别诊断 】 1自发性气胸、自发性血胸； 2肺炎。 【 治疗原则 】 1张力性气胸需紧急处理，迅速穿刺或闭式引流排出胸腔内气体； 2开放性气胸应迅速封闭胸部伤口，使
8、之成为闭合性，再做检查和进一步处理； 3单纯性血气胸可作胸腔穿刺抽出气体和积血； 4开放性、张力性气胸经紧急处理后作胸腔闭式引流术； 5开放性血气胸可作胸腔闭式引流术； 6电视胸腔镜探查和剖胸探查指征： （1）进行性血胸； （2）凝固性血胸； （3）开放性、张力性气胸经闭式引流后持续漏气达48h者； （4）高度怀疑胸内其它脏器损伤或膈肌损伤者； （5）大量血胸伴严重休克者可不经任何辅助检查直送手术室作急诊剖胸或电视胸腔镜探查，以免延误抢救时机。肺 挫 伤 【 病史采集 】 1胸部猛烈钝击伤史； 2胸痛、血痰或咯血、呼吸困难； 3常伴有肋骨骨折、血气胸或其它部位伤。 【 物理检查 】 1全身检查
9、：呼吸急促、紫绀、心动过速； 2专科检查：呼吸音减低及湿性 罗音。 【 辅助检查 】 1实验室检查：血常规、动脉血气分析； 2器械检查：X线胸部平片，必要时可加做胸部CT。 【 诊断要点 】 1胸部钝击伤后出现咯血（或血痰）和呼吸困难； 2X线胸片示局限性或弥漫性斑点状或大片浸润性改变； 3动脉血气分析示低氧血症而PaCO2正常或降低。 【 鉴别诊断 】 1肺炎； 2血胸； 3肺爆震伤； 4ARDS。 【 治疗原则 】 1胸部理疗，协助翻身、拍背、鼓励排痰； 2止痛； 3吸氧； 4清除呼吸道分泌物，给予雾化吸入； 5可用类固醇激素； 6限制晶体液输入量，可适当使用利尿剂； 7呼吸功能不全加重可
10、考虑用机械辅助呼吸。成人呼吸窘迫综合征 【 病史采集 】 1严重损伤，尤其是肺挫伤、烧伤等，或大手术损伤； 2肺部感染或严重肺外感染； 3休克和DIC。 【 物理检查 】 1全身检查：呼吸急促、甚至窘迫，呼吸频率达35次/分以上，紫绀，烦燥不安； 2专科检查：初期肺部可无 罗音，进展期有 罗音。 【 辅助检查 】 1实验室检查：血气分析应反复监测，以助诊断、治疗及判断预后，血常规、尿常规、电解质、肝功能、肾功能； 2器械检查：X线胸片。 【 诊断要点 】 1严重损伤（尤其是胸部损伤）、严重感染合并休克之后24h72h； 2呼吸窘迫、呼吸频率35次分，吸氧后仍无改善； 3血气分析，PaO28.0
11、kPa（60mmHg），PaCO24.8kPa（36mmHg）或增高（进展期），肺泡动脉血氧梯度（PA-a DO2）13.5kPa（100mmHg）。 【 鉴别诊断 】 1肺挫伤； 2肺炎。 【 治疗原则 】 1机械通气，首选PEEP,也可采用CPAP（初期）或IMV； 2防治肺水肿，控制输液量； 3防治感染； 4适当选用血管活性药物。胸腹联合伤 【 病史采集 】 1下胸部和或上腹部外伤史； 2胸部伤后有腹部伤症状、体征或腹部伤后出现胸部症状。 【 物理检查 】 1全身检查：气促、脉搏增快、血压下降、紫绀； 2专科检查：胸、腹部伤口及伤道情况，颈、胸部皮下气肿，伤侧呼吸音减弱或消失，腹部压痛、
12、膨隆、腹肌紧张、腹部移动性浊音。 【 辅助检查 】 1实验室检查：血常规，尿常规，血、尿淀粉酶； 2器械检查：X线胸片及腹部平片，必要时可加行胃肠造影； 3特殊检查：胸腔穿刺，腹腔穿刺。 【 诊断要点 】 1有刀锥、炮弹、火器穿通或因挤压、坠落、辗压而致下胸部和或上腹部开放性或闭合性损伤史； 2在有呼吸困难、紫绀、休克和颈、胸部皮下气肿者，又出现腹痛、呕吐或急性腹膜炎或腹腔内出血症状和体征； 3X线胸片和腹部平片在证实血气胸、肋骨骨折等胸部损伤征象的同时，如示膈下游离气体、膈肌升高、膈面模糊、或胃泡或肠管进入胸腔等征象； 4胸腔镜、腹腔镜、剖胸、剖腹探查时发现胸部损伤合并膈肌穿孔和破裂，并伴有腹腔内脏器的损伤。 【 鉴别诊断 】 1单纯下胸部损伤刺激肋间神经而引起胸壁疼痛； 2胸部、腹部的多发伤。 【 治疗原则 】 1输血、补液抗休克； 2胸腔闭式引流术，既可治疗，又可借以观察病情，确定剖胸、剖腹的顺序和方法； 3严重血胸（1000ml以上），胸管内引流出食物残渣、胆汁或胃肠内容物或X线检查证实肺内有大的异物存留并伴大血肿者可先作剖胸探查或胸腔镜检查； 4进行性贫血、腹穿阳性或有腹膜刺激症状者应果断地行剖腹探查，进行止血或修补，同时修补膈肌。第二节 胸膜和胸壁疾病气 胸 【 病史采集 】 1屏气、负重或突然用力时胸痛； 2明
