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1、病例分析1. 病人，女， 38 岁， 5 年前无明显诱因逐渐出现双手指关节及手腕关节肿胀、疼痛，晨起时活动不灵活， 1 小时后可缓解，近一年来发现手开始变形。体检：双侧指间关节肿大，压痛明显，X 线检查见指间关节间隙狭窄，软骨下骨囊样变；实验室检查类风湿因子阴性，血沉 15mm/h。试述诊断及治疗原则。答案：类风湿性关节炎。治疗原则：控制炎症，消除关节水肿，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。1. 男性， 8 岁，右小腿上端疼痛 10 天，伴高热、咽痛、食欲不振。有膝部扭伤史。体格检查：体温 39.2 ， 脉搏 120 次分， 右小腿上端红、肿、热，膝关节呈30屈曲位， 伸直时痛加
2、重，X 线片未见明显异常。该病人的初步诊断是什么?答案 ：该病人的初步诊断是右胫骨急性化脓性骨髓炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X 线表现均符合这一诊断。2. 女性， 9 岁，8 天前突发左髋剧痛， 左下肢活动受限， 伴畏寒、 高热、全身不适及食欲不振，急重病容，贫血，体温38.7 ，脉搏100 次分，左大腿近端肿胀，皮温升高， 但外观无异常，腹股沟韧带中点稍下方深压痛，最可能的诊断是什么?答案：最可能的诊断是左髋急性化脓性关节炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X 线表现均符合这一诊断。3. 男性， 13 岁，左膝肿痛伴发热 7 天，有跌伤史， 初始高热寒战， 体温达到 39， 左膝肿痛，行
3、走时痛重、拒压，浮髌试验阳性，白细胞计数增高。试问最可能的诊断、最有价值的进一步检查，以及此时应怎么处理 ?答案：最可能的诊断是左膝关节化脓性关节炎；最有价值的进一步检查是膝关节穿刺，并作革兰氏染色涂片及脓培养；及时的处理应该是膝关节腔冲洗闭式引流4. 男性，13 岁，跌倒后 10 天，左膝上疼痛 5 天，伴高热 39以上， 寒战，烦躁，膝上皮温高、压痛，左膝屈曲状，浮髌试验阴性， X 线检查未见异常，此时行局部脓肿分层穿刺骨膜下抽出混浊液体。试问病人的诊断、应作哪些进一步检查，及治疗方案。答案：诊断应该是左股骨下端急性血源性骨髓炎；进一步检查应该是抽出液行革兰氏染色涂片及脓培养；治疗方案应该
4、是手术开窗引流。5. 男性， 14 岁，突然寒战、高热 3 天，左膝部痛，活动受限，发病前一周有跌伤史，浮髌试验阳性，左膝红肿热痛，心脏正常，X 线片显示左膝关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽。试问比较准确的诊断、还需作哪些进一步的检查，以及其最佳治疗方案?答案：较准确的诊断是急性化脓性膝关节炎；进一步的检查是膝关节穿刺抽液行革兰氏染色涂片及脓培养；最佳治疗方案是膝关节切开引流。1.男性青年人，无意中发现左膝内下有一硬性肿物，触之不痛，质地硬，边界清楚，X 线示左胫骨上端内侧有一边缘清楚，杵形肿块。试述疾病的诊断要点与鉴别诊断和处理原则。答案：初步诊断为良性骨肿瘤，骨软骨瘤的可能性大。应与骨软骨
5、瘤恶变、异位骨化、骨化性肌炎、外伤后骨痂等疾病进行鉴别诊断。处理原则：对于无症状者可以不予处理，观察病情的变化。如果具有手术指征，则选择手术治疗。2.病人男性，14 岁， 8 个月前开始左上肢肿胀、持续性疼痛，夜间痛，X 线片有日光射线形态和成骨性骨质破坏，曾给予消炎治疗2 周，疼痛症状略有缓解，入院诊断为左肱骨上端骨肿瘤，骨肉瘤 ?该病人优选的治疗方案是什么?答案：对于长骨骨肉瘤，优选的治疗方案是术前化疗- 根治性切除+重建 - 术后化疗。即在术前、术后有效化疗的基础上采用保肢治疗，可以采用根治性切除后半关节移植、大块骨切除假体植入及局部热疗等方法保留肢体。3. 病人男性， 52 岁，轻微外
6、伤后，胸背部疼痛，活动受限，卧床休息略有好转，夜间休息较差，伴有胸腰段束带感， 疼痛渐进性加重2 月。体重减轻 5kg ，X 线平片显示 T 椎体骨10质破坏，呈现高透明区。如何考虑进一步诊断步骤?答案：初步考虑为转移性骨肿瘤。诊断的步骤包括：血液生化学检查，包括肿瘤系列，血钙、磷，血清碱性磷酸酶；酸性磷酸酶和尿Bence-Jones 蛋白等；全身骨扫描；CT 和 MRI 以确定骨肿瘤的性质和范围；胸片、B 超等，了解是否存在其它部位的转移；可通过手术或穿刺活检，根据组织病理学结果，查明原发病灶。4.女性病人， 14 岁， 2 个月前轻微外伤后出现左小腿酸痛，进行性加重1 周，疼痛难忍，夜间尤
7、其明显，伴发热 38.5 。体格检查：左胫骨中段膨隆，压痛(+) ，局部皮温增高，X 线片示胫骨中段骨质破坏，骨膜呈葱皮样改变。试述诊断、鉴别诊断和处理原则。答案：初步诊断为尤文肉瘤。但确诊需要结合临床表现和病理学检查综合分析。同时应与化脓性骨髓炎、骨肉瘤、骨干结核、骨纤维异样增殖症等疾病进行鉴别诊断。该病最有价值的检查是病理检查。 确诊后应该采取的治疗方案是放疗加化疗和手术( 保肢或截肢 ) 的综合治疗， 先经小剂量照射放疗后，能使肿瘤迅速缩小，辅以手术或化疗。定期复查随访，防止复发，并进行放疗和化疗的强化治疗。1.男， 40 岁，煤矿工人，被煤块砸伤腰背部，感到腰痛，伴两下肢运动障碍及大小
8、便失禁24小时入院。体检：腹胀、肠蠕动减慢，胸腰段有后突畸形，明显按痛和叩痛。耻骨上平面以下感觉丧失，两下肢运动丧失，但左足趾及踝部尚有主动伸屈活动，X 线片示胸 T12 压缩粉碎骨折， 胸T L 间有移位，为进一步了解损伤的程度、指导治疗，最有意义的辅112助检查是什么 ?答案：为进一步了解损伤的程度、指导治疗，最有意义的辅助检查是CT 检查和 MRI 检查。影像学检查有助于明确诊断，确定损伤的部位、类型和移位情况。X 线摄片是首选的检查方法，但有其局限性，它不能显示椎管内受压情况。凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT检查。 CT检查可以显示出椎体的骨折情况、还可显示出有无碎骨片突出于椎管内
9、，并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少。 CT片不能显示脊髓受损的情况，为此必要时应作MRI 检查。在 MRI 片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。2. 男，45 岁。汽车压伤骨盆 2 小时入院。 查体： 血压 68 30mmHg，脉搏 110 次分， 神志清，呼吸急促，面色苍白，下腹部压痛，腹肌紧张，骨盆挤压试验阳性。首先应宄的处理是什么排除腹腔脏器损伤，最简单可靠的检查是什么?为答案：首先应做的处理是抗休克治疗。为排除腹腔脏器损伤，最简单可靠的检查是诊断性腹腔穿刺。3. 男， 34 岁，马车翻车时砸伤下腹部，查体：耻骨联合处压痛，挤
10、压试验阳性，膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，此时应考虑有哪些创伤?答案：此时应考虑骨盆骨折伴尿道损伤。马车翻车时砸伤下腹部，耻骨联合处压痛，挤压试验阳性均提示有骨盆骨折的可能。而膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，则提示有尿道断裂的可能。4. 女， 30 岁。自 4 米高处坠落摔伤 1 小时就诊。主诉胸背部疼痛，双下肢感觉、运动丧失。应首先考虑的诊断是什么 ?此时应首先进行什么检查 ?答案：应首先考虑的诊断是胸腰椎骨折，脱位并脊髓损伤。 此时应首先进行X 线摄片或 CT检查。1.女性， 24 岁，胸背部疼痛伴低热5 个月， 半月来双下肢无
11、力，近 4天不能站立。 体格检查：胸 8 9 椎体后突，脐下感觉消失，双下肢肌张力增高，血白细胞总数及中性粒细胞不高，血沉80mm h，胸椎 X 线片示胸 T 椎间隙狭窄，椎体相邻缘有破坏，无明显骨质硬98 化，椎体旁有一梭形阴影。该患者最可能的诊断是什么?应采取什么措施 ?答案：该病人最可能的诊断是胸T 结核伴截瘫。发病年龄、临床表现及X 线表现均符合这 9 8 一诊断。而半月来双下肢无力、近4 天不能站立、脐下感觉消失、双下肢肌张力增高，都提示已伴有截瘫。 应尽快行影像学检查以明确脊髓受压情况，脊柱结核出现神经症状而影像学检查确有脊髓受压者，原则上都应该接受手术治疗。通常主张经前路手术，彻
12、底去除所有致压物质。为维持脊柱的稳定性，可做一期脊柱植骨融合术。如脊髓受压过久已有变性，手术后效果往往不佳。2.男性， 28岁，左膝疼痛伴低热1年，行走困难。 体格检查：左膝梭形肿胀，左大腿肌萎缩，左膝轻度屈曲。X 线片示骨质疏松，关节间隙狭窄，无明显骨质增生。血沉增快35mm h，血白细胞分类不高。该患者最可能的诊断是什么?答案：该病人最可能的诊断是左膝关节结核。发病年龄、临床表现及X 线表现均符合这一诊断。3.女， 45 岁，腰痛 2 年， 3 周前发现右髂窝肿块。X 线平片示 TL 椎体破坏，诊断为胸腰112 椎结核伴髂窝脓肿，最佳的治疗方案是什么?答案：该病例的最佳治疗方案是术前2 周
13、抗结核治疗后行病灶清除术和椎体间植骨融合术，术后继续抗结核治疗。该病人有病灶清除术的指征，应该行病灶清除术，在彻底地清除病灶后进行椎体间植骨融合术。病灶清除术后有可能造成结核杆菌的血源性播散，为了提高手术的安全性，术前要应用抗结核药物2 4 周。术后的抗结核治疗仍不容忽视。4.男，10 岁。低热、 乏力、右髋疼痛伴活动受限、跛行一个月余。 体检右髋4 字征阳性， Thomas征阳性。 X 线片示右髋关节间隙变窄。该病人最可能的诊断是什么?答案：根据发病年龄、临床表现及X 线表现的特点，该病人最可能的诊断是右髋关节结核。1. 男性， 35 岁，常因加重的颈肩痛而影响工作和睡眠，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，检查：拇指痛、温觉减退，牵拉试验阳性，肱二头肌反射消失，你认为最大可能的诊断是什么及治疗原则。答案：患者有颈肩痛，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，牵拉试验阳性。颈椎病的可能性较大。拇指温觉减退，肱二头肌反射消失，为C 神经根受压的神经系统体征，6故为颈椎病神经根型 (C) 。治疗
