医疗保险诊疗项目管理

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1、医疗保险诊疗项目管理 医疗保险诊疗项目管理 第1篇 阅读提示：本篇共有1424个字，预计阅读时间为4分钟，共有229位用户关注，53人点赞！ 第一，职工基本医疗保险统筹基金支持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则进行筹集和管理。第二，基本医疗保险费由企业和职工个人共同缴纳。用人单位统一按上年度工资总额的6.3%缴纳，职工个人按本人上年度工资总额的2%缴纳。职工本人上年度工资总额低于公司职工平均工资60%的，按60%为基数缴纳。退休（职）人员个人不缴纳基本医疗保险费。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。各单位职工上年度工资总额以集团公司劳资处核定数额为准。第三，停薪留职人员按公司上

2、年度平均工资的8.3%缴纳后，可参加基本医疗保险统筹，不缴纳者不列入医疗保险统筹范围。其缴费全部由个人负担，并由所在单位代收代缴。第四，用人单位必须每月按时足额缴纳基本医疗保险费，定期公布基本医疗保险费的缴纳情况，接受职工群众的监督。对连续两个月未缴或累计欠费10万元以上的单位，可责令其限期缴纳。逾期不缴的，从欠缴的次月1日起按日罚2的滞纳金，滞纳金并入医疗统筹基金项下。医疗保险机构还可暂停未缴费单位职工基本医疗保险待遇。第五，缴费单位分立、合并、转让、拍买、租赁、承包时，接收单位或继续经营者必须承担原缴费单位职工和退休人员的基本医疗保险责任，按规定继续缴纳基本医疗保险费。 职工基本医疗保险待

3、遇 门诊医疗费用支付。参保职工在定点医疗机构就诊、购药发生的门诊医疗费和药费，从个人账户中支付，超支自理。第三，住院医疗费用支付。参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，先由职工个人承担起付标准以内的医疗费（离休人员不执行起付标准）。超过起付标准符合基本医疗保险规定的医疗费，由统筹基金和职工个人按“分段计算、累加支付”的办法支付。具体标准为：起付标准按就诊医院等级划分，一级、二级、三级医院分别为200、300、400元。起付标准以上至5000元部分，统筹基金支付85%，个人支付15%；5001元至10000元部分，统筹基金支付90%，个人支付10%；10000元以上统筹

4、基金支付95%，个人支付5%。退休人员自付比例分别比上述比例降低5个百分点。在一个参保年度内，第一次住院起付标准全额，第二次减半，第三次直接进入统筹。统筹基金每年最高支付限额为公司上年度职工平均工资的4倍（国家规定的封顶线）。最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，可以通过大病医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和社会求助等途径解决。个人账户有余额的，可以用于住院基本医疗费用属个人负担的部分。“特殊慢性病”患者的门诊医疗费可在统筹基金中支付部分费用。第四，异地安置、长期异地居住的退休（职）人员和因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工，其门诊和住院医疗费用实行年度定额包干管理。其门

5、诊医疗费用定额包干标准为本人上年度个人账户配置资金；住院医疗费用定额包干标准以上年度本公司同类人员人均住院医疗费用为计算基数，超支不补，结余可转下年使用。第五，参保职工因病情确需转院者，必须坚持由低级向高级依次转院的原则，从矿医院转向公司总医院。确因医疗条件和技术力量所限，致使患者必须转公司外检查治疗者，必须经公司总医院提出建议，矿区社会保险公司批准后方可转院、转诊。第六，参保职工住院治疗期间实施特殊检查和特殊治疗，按国家和省基本医疗保险诊疗项目范围执行。基本医疗保险支付部分费用的标准另行制定。第七，医疗机构和参保职工要严格遵守国家和省的基本医疗保险诊疗项目范围、药品目录、医疗服务设施范围的有

6、关规定，超出规定的诊疗、服务和药品费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。 医疗机构的服务管理 医疗保险诊疗项目管理 第2篇 阅读提示：本篇共计2943个字，预计看完需要8分钟，共有182位用户关注，28人点赞！ 省份之一 近期，人社部研究决定，将福建省作为2024年全国社会保险基金社会监督6个试点省份之一。其中福州市、厦门市、宁德市作为试点城市，鼓励和支持社会各方积极参与社会保险基金监督工作，使这项主要的公共基金“在阳光下运行”，探索和完善社会保险基金社会监督办法，推进建立行政监督与社会监督结合的有效机制。 社会保险基金社会监督，主要对涉及社会保险基金征缴、支付、管理、服务和投资运营等单位和个人

7、的下列行为进行监督：（1）社会保险相关部门。是否按规定存储、管理社会保险基金，有无违规开设银行账户、违反收支两条线规定、将不同险种基金混合建账及核算等；（2）社会保险经办机构。是否依规办理社会保险登记、核定社会保险缴费基数、费率和人数及按规定编制提供社会保险缴费清册，有无违规核销社会保险欠费行为等；（3）社会保险费征收机构。是否按时足额征收社会保险费并及时存入规定的基金专户，有无多征、少征或滞压现象等行为；（4）社会保险相关服务机构。定点医疗机构、定点零售药店、协议工伤康复机构、协议工伤伤残辅助器具配置机构、社会保险基金存储发放机构等，有无违反服务协议和相关合同、骗取或协助他人骗取社会保险基金

8、的行为等；（5）用人单位。是否按规定办理社会保险登记、申报缴费基数及参保人数等行为；（6）参保人员。是否按规定办理社会保险手续，有无谎报身份、伪造档案、出具虚假证明材料、隐瞒个人信息骗取参保资格或社会保险基金行为。 通过开展社会保险基金监督，总结社会保险基金管理经验，发现存在问题，促进完善政策，加强基础管理，更好地维护基金安全，保证社会保险制度平稳健康可持续发展。 （福建省人社厅办公室） 三明市职工医保控费管理取得显著成效 经过广大干部职工的共同努力，2024年三明市职工医保控费管理取得显著成效：一是医疗费用增长趋势总体得到控制。全市城镇职工在定点医院住院就医的总费用从管控前的同比平均增长22

9、.62%降至0.02%；全市城镇职工住院率、平均每一患者出院医疗费用等控费指标同比均呈下降趋势。二是医疗保险基金收不抵支现象得到扭转。2024年全市医疗保险统筹基金当期赤字-7552.59万元，2024年实现结余2632万元，统筹基金累计结余由3.71亿元增加到4.86亿元，增幅为31.07%。 （三明市人社局） 扩大门诊特殊病种 提高基金支付限额 2024年，福建省省本级城镇职工基本医疗保险调整部分待遇政策，新增6项门诊特殊病种和治疗项目，门诊特殊病种和治疗项目及住院医疗费用年度累计统筹基金最高支付限额也作了调整，医保待遇水平进一步提高。 2024年起，包括血友病（成人）、重症肌无力、强直性

10、脊椎炎、白内障门诊手术治疗、肝硬化（失代偿期）和帕金森病等在内的6个病种纳入省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目范围，连同原有的11个病种和治疗项目，省本级医保门诊特殊病种增加到17项。在相应等级的综合性医院相关专业主治（含主治）以上医师出具疾病诊断证明书并经医院医保管理部门审核盖章后，参保人可凭申报材料和疾病证明材料按规定程序向省医保中心申请确认。门诊特殊病种经确认登记后，参保人员符合相应病种用药和诊疗项目范围的医保费用超过统筹基金起付标准以上的部分可按门诊特殊病种有关规定享受待遇。 2024年省本级医保门诊特殊病种和治疗项目及住院医疗费用年度累计统筹基金最高支付限额由11万元提

11、高至13万元。相应大额医疗费用补充保险起付标准由11万元调高至13万元，最高支付限额由24万元调高至不低于28万元，保额不低于15万元。其他医保待遇相关政策，如门诊、住院起付标准、个人分担比例、公务员危重病目录外医疗费用补助等则维持2024年水平不变。 省本级医保待遇政策的调整，提高了医保基金的保障水平，减轻了参保人员的负担，切切实实让广大参保人员得到实惠，进一步发挥了医疗保险风险共担、社会共济功能。 （福建省医保中心） 福州市医保总额控制谈判全面展开 2024年底，人社部、财政部、卫生部联合下发关于开展医疗保险付费总额控制的意见，要求用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，以

12、控制医疗费用的过快增长，提升基本医疗保险保障绩效。 实施“总额控制”是医保付费方式改革和发展的方向，是提高医保基金使用效率的必然要求。福州市医保中心根据三部委文件精神，积极探索医保付费方式改革，探索建立医疗保险团购谈判机制，变被动付费为主动竞价，在预算管理下开展总额控制；变拒付定点医疗机构不合理收费项目的末端稽核为提前引导定点医疗机构主动降低成本，控制医疗费用的过快增长，从而确保基金的运行安全，实现医、保、患三赢格局，即医院有序发展、医保可持续推进、患者费用有效控制。 福州市医保中心与省、市九大医院召开联席会议，对福州市基本定点医疗机构医疗服务协议（讨论稿）款进行逐一讨论、逐一推敲，充分听取定

13、点医疗机构代表的意见和建议，以便更科学、更合理地确定总额控制指标，确保总额控制扎实推进。下一阶段，福州市医保中心将认真修改、完善协议内容，加快推进与定点医疗机构的“一对一”谈判，争取双方尽早签订协议，强有力推进医保付费总额控制，为参保人员提供质优价廉的医疗服务。 （福州市医保中心） 泉州市医保中心召开2024年医务年会 2024年初，泉州市基本医疗保险2024年医务年会召开。本次会议由泉州市医保中心主办。省医保中心主任陈成武、省人社厅医保处副处长罗仁夏、泉州市医保中心副主任黄桂生以及各县（市、区）医保中心分管领导、医务科负责人、泉州市直有关定点医疗机构医保科负责人和中国人民财产保险股份有限公司

14、泉州市分公司负责人等近百人参加了会议。 会上各县（市、区）医保中心、台商投资区及泉港区社保中心对2024年医疗管理工作进行总结，探讨2024年医疗管理工作思路与方向。罗仁夏副处长详细介绍了新增9种门诊特殊病种审批条件、诊疗用药及医疗稽核应注意事项。省医保中心待遇审核科张劲妮科长对2024年底省人社厅出台的福建省人力资源和社会保障厅关于印发福建省参保人员违反城镇基本医疗保险规定处理办法的通知、福建省城镇基本医疗保险跨省异地就医委托结算管理暂行办法、关于择日住院前门诊费用纳入医保住院费用结算试点工作的通知等文件进行解读。会上还就参保职工日常就医遇到的一些问题进行探讨。 2024年医务年会的召开，通

15、过以会代训的方式，进一步加强了与定点医疗机构的沟通，宣传了医保新政策，管理新措施，为全面落实医保各项政策规定，提高基金的使用效益，做好下一阶段工作打下了坚实基础。 （泉州市医保中心） 漳平市职工医保新增6类门诊特殊病种 2024年，漳平市职工享受门诊待遇的特殊疾病报销范围进一步扩大，根据龙岩市人社局、财政局关于调整我市城镇职工基本医疗保险有关政策的通知文件精神，漳平市在原有门诊特殊病种的基础上新增6种乙类门诊特殊病种：血友病（成人）、重症肌无力、强直性脊柱炎、白内障门诊手术治疗、肝硬化（失代偿期）、帕金森病。此举将为越来越多的特殊疾病患者减轻了医药费负担。 （漳平市劳动和社会保障局 卢阳源） 沙县医保中心举办 定点医疗机构收费人员培训班 2024年伊始，为提高全县定点医疗机构经办能力建设，进一步加强定点医疗机构收费人员的政策水平和管理能力，逐步建立科学、稳定、规范的管理制度。沙县医保中心于1月58日组织了三期定点医疗机构收费人员培训班，全县各定点医疗机构收费人员共计36人参加了培训。 医疗保险诊疗项目管理 第3篇 阅读提示：本篇共计4711个字，预计看完需要12分钟，共有267位用户关注，22人点赞！ 一、