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知情同意书（模板）患者因到康复站治疗，现诊断（拟诊）为：1.2.3. 经过评估后，建议（拟）实施下列检查（治疗）：呼吸训练器械训练针灸治疗全身肌力训练各关节活动度训练有氧训练徒手体操根据患者病情变化，医方在针对患方同意后，可对治疗方案进行适当调整，现将检查（治 疗）的目的，可能出现的并发症及风险向患者及家属说明：一、检查（治疗）目的：提高肌力提高日常生活活动能力改善肺功能改善肢体功能二、不利于上述康复及治疗的因素有：三、可能出现的风险及并发症：1.康复效果不明显；2.软组织损伤；3.骨折；4.烫伤；5.出血或感染；6.神经损伤；7.疼痛；8.下肢 深静脉血栓形成；9.呼吸困难或喘息加重；10.心肺猝死；11.原有疾病复发；12.脑血管意外；13.其他一 切不可预测的意外。患方承诺：如医方在正常康复及治疗过程中发生诸如上述并发症或意外，除非因医方过 错引发，患者本人及授权人承诺自愿承担此类风险，対医方及有关工作人员不追究责任。时间：年月日时间：年月日时间：年月日医师签字： 上述情况已知晓：同意检查及治疗。 患者本人签字：受委托人签字：与患者关系注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签字者，必须先签署授权委托书，由委托书上患 者指定的代理人签字。）
