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泪道激光知情同意书门诊号 住院号 姓名 年龄 性别 床号 电话 术前诊断 拟施手术名称 慢性泪囊炎及泪道病是慢性难治的眼病。泪道激光是治疗泪道疾病的新方法。具有创伤小，皮肤无瘢痕，不影响美观，疗效高等优点。但其也有以下并发症及对策：1. 局部麻醉造成局部皮下出血青紫（可用理疗热敷解决）；2. 术后部分病人会发生少量鼻出血（呋嘛滴鼻液点鼻）。3. 术后感染、局部红肿、发热、周身不适（抗感染）。4. 激光后重新粘连、瘢痕形成，使泪道狭窄阻塞，再度流脓、流泪（必要时再次激光治疗）。5. 对顽固难治性慢性泪囊炎可能最终需行泪道插管引流术或泪囊鼻腔吻合术；6. 其他：泪道病无论采用何种方法治疗，术后需冲洗泪道，把泪道内淤积分泌物冲洗干净，防止再次粘连应经常来院随访。7. 难以预料的意外和并发症。 以上各项风险告知患者及家属代表，患者及家属对以上情况表示完全理解，愿承担各项风险，同意泪道激光治疗并签字为证。患者及家属意见患者签字： 家属姓名：医师签字： 年 月 日第 1 页
