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泪道手术知情同意书门诊号 住院号 姓名 年龄 性别 床号 电话 术前诊断 拟施手术名称 1. 麻醉意外2. 局部麻醉造成局部皮下出血青紫（可用理疗热敷解决）；3. 逆行插管术的支架植入，病人早期会有鼻腔异物感（适应后消失）；4. 术后部分病人会发生少量鼻出血（呋嘛滴鼻液点鼻）。5. 泪道置管有时会因喷嚏、炎症消退等原因自行脱落（如未愈可重新插管）；6. 术后感染、局部红肿、发热、周身不适（抗感染）。7. 拔管后重新粘连、瘢痕形成，使泪道狭窄阻塞，再度流脓、流泪（必要时再次手术）。8. 术后瘢痕组织形成，再次泪道阻塞。9. 其他：泪道病无论采用何种方法治疗，术后需冲洗泪道，把泪道内淤积分泌物冲洗干净，应经常来院随访。10. 难以预料的意外和并发症。 以上各项风险告知患者及家属代表，患者及家属对以上情况表示完全理解，愿承担各项风险，同意手术治疗并签字为证。患者及家属意见患者签字： 家属姓名：手术医师签字 年 月 日第 1 页
