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手 术 知 情 同 意 书门诊号 住院号 姓名 年龄 性别 床号 术前诊断 拟施手术名称 有关手术中及手术后可能发生的一些并发症、意外情况及生命危险，特向家属和单位阐明如下：1、 麻醉意外；2、 术中术后出血可能；3、 术后感染可能；4、 术后复发可能；5、 根据病情再次手术，且手术范围扩大，引起严重外观缺陷。6、 术后疼痛可能； 7、 术后闭合不全；8、 伤口愈合迟缓或愈合不良，瘢痕形成及其他并发症。9、 术后病理报告若为恶性病变，需进一步手术或化疗。 患者及家属签字： 患者及家属姓名：主管医师签字： 第 1 页
