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义眼台植入术知情同意书门诊号 住院号 姓名 年龄 性别 床号 术前诊断 右眼球萎缩 拟施手术名称 右眼球内容剜出+羟基磷灰石义眼台植入术+结膜囊成形术 有关手术中及手术后可能发生的一些并发症、意外情况及生命危险，特向家属和单位阐明如下：1. 麻醉意外，心脑血管意外； 2. 出血感染的可能； 3. 术后眼窝凹陷； 4眼座运动欠佳的可能； 5术后结膜囊狭窄，需二次手术的可能； 6义眼台暴露可能，需再次手术； 7.美容效果欠佳的可能。 8其他： 术中可能根据所见，改行手术方式 患者及家属签字： 患者及家属姓名：主管医师签字： 年 月 日第 1 页
