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关于使用进口手术器械植入物及药物费用负担告知书姓名： 性别： 年龄： 岁就诊/入院时间： 门急诊号/住院号： 床号： 诊断： 拟定手术： 拟使用之进口器械、植入物及药物名称： 该为进口产品，按规定购置进口产品的费用不属于医保报销范围，须由患方自行负担。 特此告知！医师签名：患者或家属签名： 年 月 日 同意自行负担费用的承诺书患者 因伤（病）经你院医师详细检查和诊断，认为需要施行 使用进口 人工晶体 。患者和家属完全了解，选择该器械、植入物及药物是出于自愿，病家负担购置费用，要求你院医师施行手术或治疗。此致 患者或家属签名： 年 月 日第 1 页（共一页）
