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1、对乡村医生进行全科医学知识教育的思索经过全国乡村医生教育工作者近10年的努力，卫生部制订的1 9912000年全国乡村医生正规化、系统化培训规划目标已基本实现。我国乡村医生医学专业知识已达到中专水平。那么，乡村医生是否需要继续培训?要的话，培训什么，怎么培训均已提到议事日程，刻不容缓。笔者就上述问题提出个人看法，与同道交流。1 社区卫生服务是农村卫生工作的必然选择随着我国农村经济的不断发展和卫生工作的深入开展，一方面农村卫生状况有了明显改善，急性传染性疾病的发病率已明显下降，而以高血压、糖尿病、心脑疾病、肿瘤、工伤、中毒等慢性非传染性疾病呈上升趋势，形成影响农民健康的主要因素。在生物医学模式指
2、导下，以单纯治疗为主的医疗服务模式已不能适应农村疾病谱的变化。另一方面，随着农民生活水平的改善，他们对自己的身体健康更加关注，不仅要求能得到无病早防、有病早治，而且希望能了解一些医疗、保健知识，加强自我保健和康复。社区卫生服务是以个人为中心、家庭为单位、社区为范围，充分发挥社区卫技人员的团队作用，为社区范围内的个人、家庭提供集医疗、预肪、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的综合、连续、方便、经济、高效的基本医疗卫生服务，是解决基层因疾病谱的变化和自我保健意识的增强，对医疗卫生服务提出更高要求的有效途径。这一点已被发达国家的初级卫生保健实践和我国的城市社区卫生服务实践所证实。浙江省在全
3、国较早试行了农村社区卫生服务试点，实践证明，在农村现有的医疗保障体制下，依靠农村三级医疗预防保健网络和合作医疗制度，实施社区卫生服务是可行的。浙江金华“多湖”模式已得到了国内专家与同行的肯定。浙江省为此下发了浙江省发展城乡社区卫生服务的意见，因此，我们认为社区卫生服务是农村卫生工作的必然选择。2 乡村医生是开展农村社区卫生服务不可缺少的力量我国现有乡村医生1325万，他们都处在三级医疗预防保健网的网底，扮演着基层医疗组织首诊人的角色 与发达国家基层医疗组织首诊人 全科医师相比，他们普遍存在培训不足的先天缺陷，但这是由历史原因造成的，在我国一时尚难改变这一局面。为了与国际接轨，卫生部提出：我国的
4、全科医师是指完成大学通科医学教育，经过全科医师规范化培训的，具备中级卫技职务的全科医学专科人才 从发展的眼光看，这一决定是正确的。但目前我国还没有一名真正的全科医师，全科医师规范化培训制度正在建立之中，许多政策有待配套，。十五”期间不可能有大量的毕业生，也很难估计一二十年内1325万乡村医生将会被全科医师所替代 假设这种可能存在，现有乡村医生仍然会有很大一部分人将作为社区卫生工作团队成员被保留下来，继续从事农村社区卫生工作，他们仍然是农村社区卫生服务工作中不可缺少的力量。3 对乡村医生进行全科医学知识教育是今后乡村医生培训工作的主要任务既然社区卫生服务是农村卫生工作的必然选择，现有乡村医生也将
5、承担起社区卫生服务工作的重任，对他们的知识和能力进行一次正确估价，做到缺什么，补什么，有针对性地开展培训是必要的。客观地讲，45周岁及以下的乡村医生，经过乡村医生正规化、系统化培训，生物医学知识已达到了中专水平，他们中的绝大多数人在基层经过多年的临床实践，经验比较丰富，临床能力应该说已达到医师水准，缺少的是社会医学、预防医学、心理学、管理学等学科知识，缺乏的是运用上述学科的知识去处理社区常见健康问题的能力。系统地对他们进行全科医学知识教育，帮助他们运用全科医学的思维方法去处理社区常见健康问题，提高他们的管理和协调能力是十分必要的。即使随着我国高等医学教育迅速发展，在今后510年内有较多的高等医
6、学院校毕业生充实乡村医生队伍，由于这批人没有经过全科医师规范化培训，对他们进行全科医学知识教育仍然是有必要的。所以，对乡村医生进行全科医学知识教育是一项长期任务。4 乡村医生全科医学知识教育的目的与要求根据农村社区卫生服务发展的需要，对乡村医生进行全科医学基本知识、基本理论、基本技能的教育，帮助他们建立全科医疗的思维方式，提高他们处置社区常见健康问题的能力，并逐步使他们学会在生物、心理、社会医学模式指导下以维护促进健康为目标+向个人、家庭、社区提供融医疗、预防、康复、保健等为一体的社区医疗卫生服务，培养和造就一支适应农村社区卫生服务需求的乡村医生队伍，是开展乡村医生全科医学知识教育的目的所在。
7、通过乡村医生全科医学知识教育，具体要求他们能掌握现代医学模式与健康观，预防、治疗、保健、康复一体化服务，综合性、连续性、协调性、可及性服务和以病人为中心、家庭为单位、社区为范围、预防为导向服务的全科医学理论与方法；掌握社区常见健康问题的处理，急、危、重病人的院前急救与转诊，慢性病控制与慢性病人管理，社区常见病、伤、残的康复，家庭病床服务与管理，心脑血管病和恶性肿瘤等高危人群的干预，社区重点人群(妇女、儿童、老年人、残疾人)保健，健康教育与健康促进，计划生育技术指导，健康档案的建立与管理(包括计算机管理)，现代诊疗技术的基本原理与方法，社区临床、预防、诊疗、护理基本技术的应用与操作，流行病学基本
8、原理与方法，心理咨询与心理治疗，人际沟通的方法与技巧，社区卫生服务管理，中医的诊疗技术等专业知识和技能。5 乡村医生全科医学知识教育的对象、课程设置、教学方式与教学周期51 教学对象毫无疑问，全体乡村医生应列为培训对象，但重点应放在45周岁及以下 因为，假设乡村医生6O岁退休，他们还有1 5年工作时间，加强对这批人的培训，对我国开展农村社区卫生服务是十分有利的。52 课程设置 国内在全科医学教育课程设置问盾上专家们的意见尚未达成统一，但多数专家倾向先设置主干课程。目前，卫生部全科医师岗位培训确定的主干课程为：全科医学概论、社区预防与保健、康复医学、社区卫生服务管理、社区常见健康问题、重点人群保
9、健、急症与急救、心理障碍与精神卫生、中医学；浙江省全科医师岗位培训确定的主干课程为：全科医学导论、医学人文社会科学的理论与应用、社区常见健康问盾、社区急诊、院前急救、慢性病预防与保健、伤病的社区康复、社区预防保健与护理、中医社区医疗与保健；北京市全科医师岗位培训确定的主干课程为：全科医生、社区常见健康问题、预防医学、康复医学、社区卫生服务管理、中医学。这种课程设置的差异，主要是北京、浙江先于卫生部确定-但作为乡村医生全科医学知识教育的课程设置在69门之问是比较适宜的。卫生部已根据主干课程的设置组织编写相应的规划教材浙江省在卫生部指导下也根据设置的主干课程组织编写相应的教材，两套教材均已出版。乡
10、村医生全科医学知识教育的教材选择：方案一采用卫生部的规划教材，方案二从两套教材中优选出一套适用乡村医生教育的教材+方案三根据乡村医生培训需要组织编写一套，但后者人、财、物投人较多，周期偏长。53 教学方式与教学周期 乡村医生工作在农村基层，长期脱产学习是不现实的，函授加短期集中面授的方式是可取的，当然，不排除采用先进的教学手段，发展现代远程医学教育。根据城市社区卫技人员全科医学知识教育经验，短期一次性培训很难达到理想效果，所以卫生部全科医师岗位培训教学计划规定需5OO620学时，这样学员至少全脱产20周。一位在职医生，按一年能脱产8周学习计算需二年半完成学业(当然这种推理不太科学，只是为了说明
11、问题)故笔者认为乡村医生全科医学知识教育的周期安排二年或二年半为好，这样有利于理论结合实际，起到更好的教育效果。6 乡村医生全科医学知识教育的组织实施6.1 加强行政推进力度各级卫生行政部门要各司其职，通力合作，推进乡村医生全科医学知识教育的有序开展。国家要制订20012010全国乡村医生全科医学知识教育规划，组织编写指导性教学计划和大纲，制订有力度的配套政策并加强对各省乡村医生全科医学知识教育的宏观管理和指导；各省市要按照国家要求，结合本地实际，制订相应规划、政策和措施，井实行乡村医生全科医学知识教育教学计划、大纲、教材、考试、发证五统一，采用封闭式管理方式有序地推进乡村医生全科医学知识教育
12、的开展。62 健全乡村医生教育网络和建立社区卫生服务实习基地在全国范围内开展乡村医生全科医学知识教育必须要建立起全国性教育网络。乡村医生正规化、系统化培训期间建立起来的以国家乡村医生培训中心为龙头，省市乡村医生培训中心(学校)、地(市)乡村医生培训分中心(分校)为中坚，县辅导站为基础的乡村医生培训网络是可以利用的。但随着近年来医学教育的结构调整，许多地、县医学教育机构被调整，基层网络功能受到严重影响，需要完善和加强。另外对乡村医生进行全科医学知识教育的目的是为了适应开展社区卫生服务的需要，所以，在实施教育的同时，加强社区卫生服务实习基地的建设是非常必要的。实习基地的建设要在县卫生行政部门支持和
13、专家指导下，社区卫技人员、管理人员、乡村医生共同努力下不断完善。社区卫生服务实习基地建设数量要根据教育的需要而定设点要考虑到乡村医生就近实习的方便。63 注重教师培养 乡村医生全科医学知识教育能否成功教师是关键。目前，我国能讲全科医学理论的教师不多，经正规培训的全科医师还投有，所以，当务之急是要加强教师队伍的培养。全科医师规范化培训是培养全科医学师资和骨干的主渠道但培训周期较长很难解燃眉之急。所以，选择一批高中等医学院校教师和医院中热心全科医学教育的专科医生通过聘请国内外全科医学专家对他们进行全科医学理论和全科医疗诊疗实践的比较系统的教育，采取用理论联系实际的做法，分别集中所任课程的老师，研究
14、大纲、教材，进行集体备课在实践中提高教学水平，承担起乡村医生全科医学知识教育的教学任务，是一条可选择的途径。64 做到培训、考核、使用相结合实践证明，哪里结合得好，那里的培训效果就明显。就目前来看，乡村医生全科医学知识教育应纳入区域卫生规划与开展社区卫生服务相配套，与乡村医生执业管理相挂钩从而激发和调动乡村医生学习的积极性，推进乡村医生全科医学知识教育深入持久地开展。7 乡村医生全科医学知识教育的教育层次与类型问题乡村医生全科医学知识教育属哪一类型与层次的教育，这是许多人首先关心的问题，比如乡村医生培训19912000十年规划中就反复强调是正规化、系统化的中专层次教育。那磨，从乡村医生全科医学
15、知识教育的目的、要求和课程内容来看应该说高于专科层次教育水平；从对照全科医师岗位培训大纲，教学内容来分析、接近于岗位培训，但卫生部确定的全科医师岗位培训是针对执业医师的，虽然全科医师岗位培训大纲第六点规定：“其他卫技人员的全科医学知识培训可参考此大纲。”但投有指出包括乡村医生。从教学内容来看对乡村医生来说是一种全新的知识教育，但卫生部规定，全科医师继续医学教育是指继毕业后教育的全科医学的最高阶段教育，显然不能列入。因此，笔者认为：乡村医生全科医学知识教育可理解为高于专科水平与全科医师岗位培训接近的，以更新乡村医生知识和技能为主的有别于传统医学教育类型与层次划分的特殊类型与层次的教育。好在乡村医生至今没有学历文凭要求也没有晋升技术职务的需求，确定为这种特殊类型与层次的教育也不至于影响乡村医生全科医学知识教育的开展，当然，笔者不反对给完成乡村医生系统化培训和全科医学知识教育的学员颁发相应的学历证书，例：浙江省给完成四年半(系统化培训两年半，全科医学教育两年)业余学习的乡村医生颁发卫生保健专业中专文凭国家承认学历，这样做更有利于促进乡村医生全科医学知识教育的开展。
