仓储物流场所自查自纠报告表（式样）单位名称：（填写并盖章） 自查时间： 年 月 日单位地址：辖区消防部门或派出所：自查项目：（一）消防安全排查标准1、建筑工程是否依法通过消防设计审核、验收或备案抽查 是□ 否□2、单位是否建立消防安全管理组织，确定防火安全责任人和消防安全管理人 是□ 否□3、是否确定消防安全重点部位，设置明显的防火和禁烟标志 是□ 否□4、储存物资是否严格按照划定的堆装区域线和核定的存放量储存，储存物品是否分类、分堆、限额存放 是□ 否□ 是□ 否□5、是否设置醒目禁火标志严禁火柴、火机及香烟等进入库区，机动车辆进入库区应安装防火罩，进入库房的电瓶车、铲车及其他堆装机械是否有防止打出火花的安全防火装置 是□ 否□ 是□ 否□6、火灾危险性大、储存物资价值大或距离公安消防队较远的大型仓库，是否建立专职消防队，并配备消防车辆 是□ 否□ 7、仓库储存物品的火灾危险性、基本理化性质及注意事项是否上墙明确，本岗位工作人员是否做到四懂四会 是□ 否□ 是□ 否□8、租赁库房或多家共用库房是否明确相关单位或个人的消防安全职责和义务。
是□ 否□ （二）消防安全技术标准1、甲、乙、丙类仓库不应违规采用彩钢板夹芯材料搭建 是□ 否□符合要求2、有爆炸危险的仓库或仓库中有爆炸危险的部位，应当采取防爆措施、设置泄压设施是□ 否□符合要求3、库房的防火间距内不应违规搭建建筑物装卸作业需要搭建雨棚时，应当采用不燃烧材料搭建装卸作业雨棚不应违规作为临时仓库使用是□ 否□符合要求 是□ 否□符合要求4、库房的防火墙上，必须开设甲级防火门的，应设置常闭防火门是□ 否□符合要求5、库房仓间内不应违规用可燃材料搭建阁楼、分隔小间是□ 否□符合要求6、储存易燃、易爆危险物品库房的地面，应当采用不发火花的混凝土地面或其他不易产生火花的地面是□ 否□符合要求7、储存自燃物资和危险物品的库房，应有隔热降温设施和良好的通风条件是□ 否□符合要求8、每个堆垛的面积不应大于一百五十平方米库房内应留出二米宽的主通道仓库内堆放物品须遵守下列规定： （1）堆垛上部与楼板、平屋顶之间，应留出不少于零点三米的顶距（人字屋架从横梁算起）；是□ 否□符合要求（2）物品与照明灯之间应留出不少于零点五米的灯距；是□ 否□符合要求（3）物品与内、外墙之间应分别留出不少于零点三米和零点五米的墙距；是□ 否□符合要求（4）物品堆垛与柱之间应留出不少于零点一米的柱距；是□ 否□符合要求（5）物品堆垛与堆垛之间应留出零点一米的垛距。
是□ 否□符合要求9、需要设置货架堆放物品时，货架应采用不燃烧材料制作是□ 否□符合要求10、货架不应遮挡消火栓、自动喷淋系统喷头以及排烟口是□ 否□符合要求11、电源应设总闸，每个库房应单独设分电闸开关箱设在库房外，并做好防雨设施，人员离开即拉闸断电 是□ 否□符合要求是□ 否□符合要求存在的其他问题:整改措施：整改期限： 年 月 日 自查自改承诺：以上自查情况属实，如公安消防部门或派出所检查中发现在自查自纠工作中弄虚作假、虚报瞒报的，一旦发生火灾，责任由本单位自负整改期限： 年 月 日 单位消防安全负责人：（签名） 负责人： 整改责任人：（签名）。