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1、XX县中医院入院记录科别： 骨病房：高1床号：号：科住院病历（第1次）过敏史:姓名：XXX性别:男年龄：52岁籍贯：XX省XX县职业：务农婚配:已民族：汉族入院日期：2013.3.23.16:00现在住址：XX镇XX村邮编：475500病史采取日期:2013.3.23.16.30联系人姓 名：XXX与患者关系父子病史叙述者：患者联系人住 址：同现住址电话：无可靠程度：基本可靠主诉：摔伤后左髓部肿痛，活动受限2小时现病史：两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠落，伤及 左髓部，当即疼痛，肿胀，活动受限。在别人帮助下急来我院就诊。经检查 以1、“左股骨粗隆间骨折”2、AIDS为诊断收入病房
2、，受 伤以来神志清，精神差，表情痛苦。饮食稍差，二便正常。既往史：患者否认有肝炎、结核病等传染病史，无外伤手术及输血史， 无药物及食物过敏史，有有偿献血史。个人史：出生本地，78年到82年在武汉服兵役。有烟酒史。婚姻 史；23岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。育1男1女，均体健。家族史：父亲自然去世，母亲健在。一哥一姐两弟一妹，均体健。无家 族遗传及传染病史记载。体格检查T： 36.5 C, P : 78 次/分，R： 20 次/分，BP : 130/80mmHo g 发育正常，营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。全身皮肤 黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形。双眼结膜无充血，巩膜
3、无黄 染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔未见明显异常。颈软， 无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，胸壁 无压痛，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩 大，心率:78次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦， 未见肠型及蠕动波，腹肌软，无反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触 及肿大，叩诊无移动性浊音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在，除患肢 外，余肢体活动自如，生理反射存在，未引出病理反射专科情况伤后左髓部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。可闻及骨擦音，纵向叩击痛 (+),左下肢外旋位，较健侧短缩2公分，远端皮肤感觉无异常，足背动
4、 脉搏动尚可。辅助检查血常规：HGB： 133.35 RBC:3.79 WBC:7.28 PLT:121.00HCT: 36.50 血糖：5.46HBsAg: (- ) HIV: ( + )DR片示：左股骨粗隆间粉碎性骨折。心电图：1、正常心电图。2、T波改变。3、明显的逆钟向转位。入院诊断：1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。2、 AIDSo住院医师:主治医师:整理文本2013-3-23 16 : 30.首次病程记录患者：XXX,男，52岁，摔伤后以“左髓部肿痛，活动受限2小时”为 主诉，两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠落，伤及左骸 部，当即疼痛，肿胀，活动受限。在别人帮助下急来我院就
5、诊。经检查以 1、“左股骨粗隆间骨折”2、AIDS为诊断收入病房，受伤以来神志清，精神 差，表情痛苦。饮食稍差，二便正常。入院查体：T： 36.5 C, P： 78次 /分，R： 20次/分，BP： 130/80mmHo g发育正常，营养一般，神志 清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不 肿大。头颅无畸形。双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对 光反射灵敏，耳鼻及口腔未见明显异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺 不肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清音， 听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率:78次/分，节 律齐，各瓣
6、膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌 软，无反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移动性浊 音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在，除患肢外，余肢体活动自如，生理 反射存在，未引出病理反射。专科情况：伤后左髓部肿痛，压痛，活动障 碍，畸形。可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+）,左下肢外旋位，较健侧短缩 2公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。初步诊断：1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。2、AIDS诊断依据：1 .有明显外伤史。2,查体所见。3.DR片所示。鉴别诊断：本病诊断明确，无需鉴别治疗计划:1、完善入院各项检查。2、暂行患肢股牵引。3、择期手术。4、对症药物治疗。
7、2013.3.24主任医师XXX查房记录主任医师XXX查看病人和听取病情汇报后指出：患者系摔伤后左髓部肿胀，疼痛，畸形，活动受限。局部压痛（+），可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+）,左下肢外旋位（+），患肢足背动脉可触及搏动，生理反射存 在，未引出病理反射。余（）。观其X线片，其入院诊断，诊疗计划是正确的及时的，并同时指出密切观察 病情，发现问题及时处理，并做好术前准备工作，已执行。住院医师: 主任医师:2013.3.24 9:00主治医师XX查房记录主治医师XX查看病人和听取病情汇报后指出：患者系摔伤后左髓部肿 胀，疼痛，畸形，活动受限。局部压痛（+），可闻及骨擦音，纵向叩击痛 （+）,左下肢外
8、旋位（+），患肢足背动脉可触及搏动，生理反射存在， 未引出病理反射。余（）。观其X线片，其入院诊断，诊疗计划是正确的 及时的，并同时指出密切观察病情，发现问题及时处理，并做好术前准备工 作，已执行。住院医师: 主治医师:2013.3.25 9： 00今日查房，患者神志清，精神差，表情痛苦，饮食及睡眠差，二便正 常，患者自诉患处仍有疼痛，查看患肢仍有肿胀，较前有明显减轻，昨日对 患者行股骨骤上牵引术，查牵引到位。择期手术。继续行药物对症治疗，具 体详见医嘱。住院医师:XX县中 手术记录 住院号16446手术记录 住院号16446姓名XXX 性别 男 年龄52 手术日期2013年03月28日 手术
9、前诊断：左股骨粗隆间性骨折实施手术：左股计粗隆间切开PFNA固定术术后诊断：同上已实施手术：同上手术者：XXX助手：XXX、XXX、XXX护： XX守护：麻醉式：连硬外麻醉品名：用量：麻醉者：XXX手术开始:8： 30手术完成：11： 00共计时间：2小时麻醉开始：9： 00 麻醉停止：11： 30共计时间：2小时30标本检查及送检物：无手术所见：做股骨粗隆间粉碎性骨折，大小转子移 位。手术经过：连硬麻醉显效后，患者取平仰卧位，垫高患侧臀部，常规消 毒铺无菌巾，在大转子顶部近端5-8cm处做一长约5cm的切口，在臀中肌筋 膜上做一平行切口，沿肌纤维方向分开臀中肌.暴露大转子尖，在前后位透视 下
10、，大转子顶点稍偏外侧，对应髓腔长轴外偏5。，打入导针，C臂机透视导 针位置正确，弹性钻头打开股骨髓腔，顺着导针插入主钉，C臂机透视导针 位置正确，进钉度合适。组装瞄准臂，插入导针进行近端锁定，C臂机透视 导针位置正确，进针度合适离股骨头约10mm。测量导针进针长度，确定近 端锁定钉长度，打开外侧皮质，取90mm螺旋刀片植入，按下保护套筒的按 钮移出打入器。取下并报废导针。C臂机透视锁钉位置长度合适，锁定松紧 适当。然后进行远端静态锁定。取28mm交锁螺钉进行固定，查位置松紧合 适，取出器械，置入尾帽。为减少手术创伤，故不进一步处理大小转子骨折 移位，用生理盐水、粘膜碘反复冲洗切口，清点物品齐，
11、逐层缝合切口，敷 料包扎固定，术中出血约100ml,麻醉效果好，术毕患者安返病区。记录者：XXXXX省XX县中医院（组织机构代码：41648570-X）医疗付费方式：7中医住院病案首页 健康卡号：第1次住院病案号：16446姓名：XXX性别：11、足1周岁的）年龄/月出生地XX （区、业体重/克籍贯XX （区、 开封市XX县身份证号不详职业农民现颇:县婚姻21、未婚2、 XX （区、市）秫样li XX县户口住址：XX（区、市）开封市XX县工作单位及住址： XXX单位电话：联系人姓名：路永亮关系： 父子地址：入院途径治疗类别入院时间出院 时间电话不详男2、女（俎姓阳期/年/月/日年龄52新生儿出
12、 国籍中国 市）碱的儿入院体重/克民 己婚3族规族4、离婚5、其 他邮编475500邮编 475500 邮编 475500电话:同上1 1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他3 1.中医（1.1中医1.2民族医）2013 2.中西医3.西医 年03月23日16 : 00时2013年04月07日12入院科别骨科病房高1转科科别无实际00时门（急）诊诊断（中医诊断）门（急）诊诊断H院科别骨科镭陶*5诙疾病编码02（西医诊断）实施临床途径：21充屈笔册时帽淋性骨疾病编码02疗设备：2 1.是否2.拂罢3.否使用医疗机构中药制剂：21.是2.否左股骨粗隆间粉碎性骨死亡患者尸检1.是2.否阴2.阳
13、3.不详4.未查浙否使用中医诊疗技术：2 1.是2.否辩证施护：2 1.是2.出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断疾病编码入院病 情主病：左股骨粗隆间忏折急主要诊断左股骨粗隆间骨折急主证：伤后左桢部肿痛，压疝，急其他诊断活动障碍，畸形。可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+）,左下肢外旋位，较健侧短缩2公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。入院情11.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无辅伤、中毒的外部原因：摔伤疾病编码：病理诊断：疾病编码：病理号：无药物过敏1 1.无2.有过敏药物：血型61A 2.B 3.0 4AB 5.科主任责任护士痛辩6.未查Rh 1 1.质量日主任（副主任）医师1
14、 L甲2.乙强修械招医师主治医师实住院医师习医师质控编码员护士质控日期年月手术及操 作编码手术、操 作日期手术、操作名称手术、操作医师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师术者I助II助/03月25日DFNAXXX王建平李冠平硬外麻醉/陈俊丽住院费用总（元）床费护理费西药中成药中草药.放射化验输氧输血诊疗手术接生检查麻醉费婴儿费陪床费其它、 、尸检1、是2、否手术、治疗、检查、诊断为本院第一例1、是2、否随诊1、是2、否随诊期限周月年示教病例1、 是2、否血型1、A2、B3、AB 4、0 5、其他Rh 1、阴性2、阳性输血反应1、有2、无输血品种1.红细胞单位2.血小板袋3.血浆ml 4.全血ml5 .其他ml说明：医疗付款方式1、社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2、商业保险3、自费医疗4、公 费医疗5、大病统筹6、其他住院费用总计凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中可不填XXX县中医院出院记录门诊号:姓名：XX年龄:56岁 性别：男 职业：农民住院号：单位及住址：张氏镇西万村病理号：入院日期2013、03、23X光片号：出院
