《2019年ESC急性冠脉综合征心律失常管理的专家共识》由会员分享,可在线阅读,更多相关《2019年ESC急性冠脉综合征心律失常管理的专家共识(6页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、2019年ESC急性冠脉综合征心律失常管理的专家共识(完整版)随着冠脉急诊血运重建技术的普及、相关药物治疗的优化,急性冠脉 综合征(AcuteCoronary Syndromes, ACS)的室性心律失常发生率较前 有所下降,但仍有一些患者在整个ACS病程的不同阶段,可能出现不同 类型的室性心律失常(Ventricular Arrhythmias,VAs ),且上述VAs 的类型、发生的时机、所应用的治疗策略,以及和ACS预后的关系,此 前尚缺乏专门的临床诊治建议。另外,超过20%的急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction, AMI)患者可能有房颤史,如何规范化处理
2、ACS 患者的房颤、室上性心动过速等心律失常,同样是临床关注的热点。鉴于 此,欧洲心律学会、欧洲心脏介入学会、欧洲急性心血管病管理协会,于 2019年联合发布了“急性冠脉综合征心律失常管理的专家共识“。下面我们针对该共识临床诊治的关键点给大家做一简要回顾:室性心律失常部分以ACS发病的时间轴为主线,详细阐述了不同时间段内发作的不同 类型VAs的处理原则和策略,总原则(I类指征)如下:1. 及时血运重建、改善心肌缺血,是治疗ACS合并VAs的基石;2. 电复律/除颤是迅速终止威胁生命的VAs的首选措施;3. 积极纠正电解质紊乱(如低钾、低镁血症);4. 除非有禁忌,复发性多形性室速和或室颤,应首
3、选静脉应用B阻剂 和或胺碘酮;()院前室性心律失常1. 无症状、非持续性、血流动力学可耐受的VAs,再灌注前不应使 用抗心律失常药物;2. 多形性室速、室颤、心脏骤停,及时识别、尽早启动心肺复苏、 及时除颤。(二)住院期间室性心律失常1. 再灌注前:尽早再灌注是关键;2. 再灌注:PCI期间发生的室性心律失常应根据ESC室速/室颤指南 的建议进行治疗。(1 )加速性室性自主心律(15 -42%)和非持续性VT ( 26%)是最 常见的再灌注心律失常,因属良性,故不需特殊抗心律失常治疗;(2 )早期应用B阻剂有助于预防复发性VAs ;可应用胺碘酮来控制复 发的VAs ;(3)胺碘酮、B阻剂或重复
4、电复律不能控制的,且存在血流动力学障 碍的复发性VAs可考虑静脉应用利多卡因作为二线选择;(4 )血流动力学不稳定的难治性VAs,可考虑经皮左心室辅助装置 (LVAD)。3. 再灌注后早期( 48h),这期间的VAs可分为两类:(1 )多形性室速和或室颤多因急性心肌缺血所致,提示再灌注不完 全或首次PCI以后缺血复发(如支架内血栓形成),治疗方面应及时纠正缺 血,其余同前;(2)单形性室速通常被认为与既往存在心肌疤痕相关(折返机制), 药物疗效不佳且重复电复律不能控制的,可考虑超速起搏。4.再灌注后晚期( 48h)再灌注后晚期的VAs可表现为非持续性室速、持续性室速、电风暴, 以及心脏骤停和心
5、源性猝死,其发生机制类似于再灌注早期:再灌注不完 全、冠状动脉遗留缺血(非罪犯血管)和存在心肌疤痕。治疗原则依次仍 是:完全血运重建、及时电复律/除颤、纠正电解质紊乱、静脉应用B阻剂 和或胺碘酮、必要时可考虑镇静或全身麻醉,单形性室速(疤痕相关折返 机制)可考虑超速起搏或在有经验的中心行导管消融术,符合ICD二级预 防适应证者可考虑植入ICD。其他心律失常部分1.房颤(1 )预防卒中是房颤管理的首要原则,即使在ACS这种紧急情况下 也应予以口服或静脉应用抗凝药物;(2)如果考虑房颤是导致血流动力学不稳定的原因,应紧急电复律 以改善患者的临床状况;(3 )对于有症状的心衰患者,应静脉应用胺碘酮(
6、起始5mg/kg1 小时泵入,随后50mg/h )减慢患者的心室率;(4)对于有症状的心衰患者,可考虑静脉推注地高辛(0.25mg/2h, 最大剂量至1.5mg )以降低心室率;(5 )对于症状轻微的心衰患者,口服B阻滞剂通常是安全的,可作为 控制心室率的一线治疗。2.预激综合征和相关心律失常该共识结合当前的临床硏究结果,首次推荐静脉使用伊布利特或普鲁 卡因胺,治疗血流动力学稳定的预激合并房颤患者。两种药物均可抑制旁 路传导,从而降低心室率,同时也有助于患者恢复窦性心律。其余同ESC 室上速指南,见下:(1 )血流动力学不稳定,首选电复律;(2) 预激纟示合征合并窄QRS波群心动过速的患者,迷走神经刺激和 静脉注射腺甘可用于窦性心律的恢复;(3) 血流动力学稳定的预激合并房颤患者,静脉使用普罗帕酮或氟 卡尼可抑制旁路传导并恢复窦性心律;(4 )对于预激合并顺向形AVRT者,在其他治疗方案无效时,可静 脉使用B受体阻滞剂、维拉帕米和地尔硫卓来紧急恢复窦律;(5)对于预激合并房颤患者,不应使用静脉胺碘酮、地高辛、B受体 阻滞剂、维拉帕米和地尔硫卓。这些药物可减慢房室结传导,使更多的心 房激动经旁路下传,恶化病情。