病理学诊断报告书的基本内容及书写要求资中县人民医院病理科 病理学诊断报告书的基本内容及书写 要求（一）病理学诊断报告书的基本内容1. 患者的基本情况，包括病理号，姓名，性别，年龄，送检 医院／科室（住院／门诊），住院号／门诊号，送检／收验日期 等2. 巨检病变和镜下病变要点描述（一般性病变和细小标本可 酌情简述或省略）3. 与病理诊断相关技术的检查结果4. 病理诊断的表述（参见上文“病理诊断表述的基本类 型”）5. 对于疑难病例或作出II.III类病理诊断的病例，可酌情就病 理诊断及其相关问题附加：①建议（例如进行其他有关检查.再做 活检.科外病理学会诊.密切随诊/随访等）；②注释/讨论6. 经过本病理科或／和科外病理会诊的病例，可将各方病理 会诊意见列于该例患者的病理学诊断报告书中二）病理学诊断报告书的书写要求1. 病理学诊断报告书的文字表述力求严谨.恰当.精练.条理和 层次清楚2. 病理学诊断报告书应为一式二份，一份交予送检方，另一 份随同患者的病理学检查申请单／病理学检查记录单一并存档 主检病理医师必须在每一份病理学诊断报告书上签名，不能以个 人印章代替签名，不能由他人代为签名；主检病理医师签名的字 迹应能辨认。
3. 手书的病理学诊断报告书必须二联复写，必须文字规范.字 迹清楚，不得潦草.涂改4. 手书和计算机打印的病理学诊断报告书中的关键性文字， 例如“癌”.“瘤”.“阳性”.“阴性”和数字等，要认真核对， 不得有误5. 计算机打印的图文病理学诊断报告书提供的病变图象要准 确，具有典型（代表）性，放大倍数适当6. 患者的基本情况项目必须严格按照送检临床医师填写的文 字抄写或用计算机输录于病理学诊断报告书中，并认真核查无 误，签发报告书的病理医师和病理科的其他人员都不得改动7. 病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床 医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。