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1、腰痛（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断参照 1994 年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准中 医病证诊断疗效标准。1. 多有腰部外伤，慢性劳损或受寒湿史。大部份患者在发病前多有慢性腰痛 史。2. 常发于青壮年。3. 腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。4. 脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰 活动受限。5. 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟缓，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿 举高或增强实验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力可减弱。线片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有
2、骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。（二）疾病分期1. 急性期：腰腿痛猛烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。2. 减缓期：腰腿痛减缓，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。3. 康复期：腰腿痛症状大体消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。（三）证候诊断1. 血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛猛烈，痛有定处，刺痛，腰部僵 硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩 或脉弦。2. 寒湿阻络证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反 而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或 沉紧。3. 湿热痹阻证：腰筋腿
3、痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔 黄腻，脉濡数或滑数。4. 肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧 则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红 少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质胖淡， 脉沉细无力等症。二、医治方案(一) 推拿手法医治1. 松解手法，包括点法，压法，摇法，滚法，推法，掌揉法，拍法，弹拨法 等放松肌肉类手法，适用于急性期或整复手法之前的准备手法。松解类手法要求： 均匀，持久，有力，柔和，深透，要做到“柔中有刚，刚中有柔”。2. 整复类手法，包括俯卧拔伸法，斜板腰椎法，牵引按压法，腰椎
4、旋扳法等 适用于减缓期及康复期。可按照患者具体情况及耐受性，和医师的医治体会可单 项或多项组合各类整复手法。急性期可按照医师的经验和患者的具体情况慎重选 择整复类手法。(1) 俯卧拔伸法：术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或单腿，使其下肢尽可能后伸。两手相对使劲，有时可听到一声弹响。可做12次。(2) 斜扳腰椎法：患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，健侧下肢伸直。 术者站立其眼前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向外推动，另以 肘部上臂下段搭在臀部向内扳动，调整患者肩部于臀部的位置，使患者要追赶渐 旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上。当将脊柱扭转致弹性限制位时，术者 可以感
5、受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度35,可听 到“咔哒”声响，一般表示复位成功。注意切不可利用暴力，扳动要“轻巧、短 促、随发随收”，关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响。(3) 牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两 踝，对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压通电部位。按压时结合两助手牵引 力，增加按压的力量。(4) 腰椎旋转扳法：患者坐位，腰部放松。以右边为患侧为例：助手固定患者 左侧下肢及骨盆，术者坐于右后侧，左手拇指抵住需扳动的棘突右边方，右手从 患者右边腋下穿过，向上从项后按压住患者左侧肩部，令患者主动缓慢哈腰至最 大限度后，再向右边旋转
6、至必然限度时，术者左手拇指从右向左顶推棘突，右手 扳肩右旋，而右肘同时上台。上述三个动作同时协调进行，使腰部旋转达最大幅 度，常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔嗒”声响。3. 其他特色手法医治：可按照各自的医治体会利用一些相关手法，如麻醉下 大推拿等。4. 手法医治注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：(1) 影像学示庞大型，游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损 者，慎用手法医治；(2) 体质较弱，或妊妇等；(3) 患有严重心脏病，高血压，肝肾等疾病患者；(4) 体表皮肤破损，溃烂或皮肤病患者；有出血偏向的血液病患者。(二) 辩证用药1. 辩证选择口服中药汤剂或中
7、成药(1)血瘀气滞证治法：行气活血，祛瘀止痛。推荐方药：身痛逐淤汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌 活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。中成药：七厘胶囊、腰痹通胶囊等。(2)寒湿阻络证治法：温经散寒，祛湿通络。推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟 地黄、白芍、川芎、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。中成药：小活络丹等。(3)湿热痹阻证治法：清热利湿，通络止痛 推荐方药：大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、 羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。中成药：二妙散等。(4)肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。阳虚
8、证推荐方药：右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、 鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。 阴虚证推荐方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛 膝、陈皮、当归、狗骨等。中成药：独活寄生胶囊、健步虎潜丸等。2. 中药辨证外治： 中药离子导入：按照不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，用离 子导入的方式，深透入腰部。每日一次，每次1520分钟。 中药贴敷：急性期用定痛膏及其他活血止痛类膏药；减缓期及康复期用狗皮 膏及其他温通经络的膏药。每日一贴。中药熏洗：按照不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，先以热气熏蒸患处，待水温适度时再用药水浸洗患处。每日一次，
9、每次1 5 20分钟。（三）牵引疗法 电动牵引：采用尖端或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的 1/51/4 左 右，天天一次，每次1020分钟，适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。其他牵引：三维多功能牵引床牵引等。（四）针灸疗法1. 主要穴位采用腰椎夹脊穴，膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉 冲电医治。急性期以每日针 1 次，以泻法为主；减缓期及康复期可隔日一次，以 补法泻法彼此结合，配合患者四型辨证取穴。2. 腹针及平衡针医治，按照急性期、减缓期、康复期辨证取穴。3. 灸法：直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。（五）物理医治蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等，可按照患者情况每日予以单项或
10、多 项选择性医治。（九）运动疗法 运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有 利于维持各类医治的疗效。急性期事后，即开始腰背肌运动疗法，主要有：1游泳疗法：可每日游泳2030分钟，注意保暖，一般在夏日执行。2.仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90，双足掌平放床上，挺起 躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯 干架桥时，双膝稍向双侧分开。每日两次，每次重复1020次。3“飞燕式”患者俯卧。依次以下动作：两腿交替向后做过伸动作两 腿同时做过伸动作两腿不动，上身躯体向后背伸上身与两腿同时背伸还 原，每一个动作重复1020次。（七）其他医治
11、：在急性期按照疼痛程度，选择性利用脱水、止痛、消除神经 根炎症药物对症医治。（如甘露醇、西乐葆、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等）（八）手术医治：如游离型脱出或庞大型椎间盘突出，髓核压迫神经根明显， 并出现下肢肌力下降，感觉消退，严重影响生活工作，且保守医治无效者，按照 具体手术适应症选择适宜的手术医治。（九）护理1急性期的护理：急性期的病人因疼痛较猛烈，常需住院医治。（1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、哈腰等动 作。(2) 配合医生做好各类医治后，向病人讲解各类医治的注意事项： 腰椎牵引后患者宜平卧 20 分钟再翻身活动；药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；(3)
12、 注意保暖，避免受凉，受凉时腰椎间盘突出症的重要诱因， 避免受凉可 给予腰部热敷和频谱仪照射。(4) 做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，时患者维持愉快 的心情，成立战胜腰痛病的信心。2.减缓期及康复期的护理：(1) 指导患者掌握正确的下床方式：病人宜先滚向床的一侧，举高床头，将腿 放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上， 按相反的顺序回到床上。(2) 减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽可能不要哈腰提重物，如捡拾地上的物 品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。(3) 增强腰背肌功能锻炼，要注意锲而不舍。(4) 成立良好的生活方式，生活要有规律，多卧床休息，注意
13、保暖。(5) 病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应维 持愉快的心情，用踊跃乐观的人生态度对待疾病。三、疗效评价(一)评价标准参加 JOA 腰腿痛评分李彤进行疗效评价，医治改善率=(医治后评分医治 前评分)(满分29医治前评分)X 100%。临床控制：改善率75% ；腰腿痛及相关症状消失，直腿举高实验阴性，恢 复正常工作；显效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿举高实验阴性，大体恢复正常工作；改 善率50且V75%;有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿举高实验可疑阳性，部份恢复工作，但 停药后有复发；改善率25且50%;无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿举高实验阳性，或加重，改
14、善率 25%。二）评价方式评分项目评分结果下腰痛1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0腿部的疼痛和/或者麻木感1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0步态1正常32尽管出现疼痛、麻木或无力，仍能行走超过500米23由于出现疼痛、麻木或无力，不能行走超过500米14由于出现疼痛、麻木或无力，不能行走超过500米0直腿抬咼试验1阴性223070度13小于30度0感觉障碍1无22轻度障碍（非主观）13明显障碍0运动障碍1正常（肌力5级）22轻度力弱（肌力4级）13明显减弱（肌力03级）0膀胱功能1正常02轻度排尿困难33严重排尿困难（尿失禁或者尿潴留）6项目严重受限中等受限无受限1卧床翻身0122站立0123洗澡0124弯腰0125坐（约1小时）0126举或拿物0127行走012总分
