L2椎体爆裂性骨折

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1、第二军医大学附属长征医院 姓名金屹 科室骨 病区 7 床号 27 ID号 住院号 383134入 院 记 录姓名：金屹工作单位：检验员性别： 男家庭地址：浦东和庆怀庆中路57弄7号年龄：32岁入院日期： 2006-07-24 婚否：已婚病史采集日期：2006-07-24 籍贯：上海宝山病史记录日期：2006-07-24 民族：汉族病情陈述者：患者本人主诉:摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余。 现病史: 患者于今日凌晨0时左右从三楼跳下，足部及臀部着地，行走数十米后感腰背部剧烈疼痛，即俯卧在地，活动受限，双下肢感觉及运动良好。当时无昏迷，无恶心、呕吐等。后由家人送至当地医院拍X光片及CT诊断为L2

2、椎体压缩性骨折，为进一步行手术治疗故来我院。患者患病以来无畏寒、发热，精神可，睡眠、食欲欠佳，大、小便未解。过去史:96年因饮酒急性胃出血史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认心脏病、糖尿病及先天性疾病等病史。 个人史:出生成长于原籍，未到疫区，无血吸虫病疫水接触史，无特殊不良嗜好，已婚，配偶及子女体健，父亲喉癌病史3年，母亲身体健康。 家族史:否认有家族遗传性疾病。体格检查体温：37.7，脉搏：88次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg发育正常, 营养良好，神志清楚, 查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头部毛发分布均匀、黑色。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等

3、圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。气管居中，甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心尖搏动位于右第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱、四肢及神经系统检查见专科情况。专科检查: 右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度存在，活动无明显受限；L2棘

4、突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。四肢肌力、感觉、运动正常。双上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍区无麻木，腹壁反射正常。肛门反射、提睾反射正常。双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Babinskis征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。辅助检查:（外院2006-07-24）腰椎X线检查： L2椎体压缩性骨折，压缩2/3；CT检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。 最后诊断：（2006-02-24） 初步诊断：L2椎体爆裂性骨折L2椎体爆裂性骨折 吴建新病病病程记录2006

5、-07-24 11：50（首次）患者金屹，男,32岁,因“摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余”入院，患者病情有如下特点：1、青年男性，病程较短，有明显外伤史。2、患者于今日凌晨0时左右从三楼跳下，足部及臀部着地，行走数十米后感腰背部剧烈疼痛，即俯卧在地，活动受限，双下肢感觉及运动良好。当时无昏迷，无恶心、呕吐等。后由家人送至当地医院拍X光片及CT诊断为L2椎体压缩性骨折，为进一步行手术治疗故来我院。患者患病以来无畏寒、发热，精神可，睡眠、食欲欠佳，大、小便未解。3、专科检查: 右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度存在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显

6、受限。四肢肌力、感觉、运动正常。双上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍区无麻木，腹壁反射正常。肛门反射、提睾反射正常。双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Babinskis征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。4、辅助检查: （外院2006-07-24）腰椎X线检查： L2椎体压缩性骨折，压缩2/3；CT检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。初步诊断：L2椎体爆裂性骨折鉴别诊断：病史、体征及辅助检查较明确，但仍需同病理性骨折鉴别，患者病程较短，有明显外伤史，无感觉分离，无明显肌肉萎

7、缩，无夜间疼痛史，无间歇性跛行，结合腰椎X线片及CT检查可基本排除上述疾病。治疗计划：1)做好入院各项检查，并向上级医师汇报病情；2)术前准备，择期行腰椎后路复位内固定；3）因患者入院后小便困难行留置导尿处理，虽体检未发现明显神经功能受损体征，但下肢反射亢进及小便困难仍考虑脊髓震荡和硬膜囊压迫可能。故进一步行MRI检查，明确受损情况。 吴建新2006-07-25 8：30 主治医师查房记录患者入院第1天，一般情况可，今日张伟主治医师查房，临床查体后意见如下：依据患者“摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余” 主诉及专科检查：右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度存在，活动无明显受限

8、；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。四肢肌力、感觉、运动正常。双上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍区无麻木，腹壁反射正常。肛门反射、提睾反射正常。双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Babinskis征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。 辅助检查: （外院2006-07-24）腰椎X线检查： L2椎体压缩性骨折，压缩2/3；CT检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。.初步诊断：L2椎体爆裂性骨折。诊疗计划：1. 术前行心电图、腹部B超、胸片、腰腰段正侧位及血常规、

9、肝肾功能、HIV、梅毒抗体等各项检查。2. 术前准备，择期行手术治疗。 吴建新2006-07-26 9：00 侯春林教授查房记录患者一般情况好，今日侯春林教授查房，临床查体后意见如下：一、诊断：L2椎体爆裂性骨折二、诊断依据：1.摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余。2专科检查: 右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度存在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。四肢肌力、感觉、运动正常。双上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍区无麻木，腹壁反射正常。肛门反射、提睾反射正常。双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Babinskis征（-），右侧直

10、腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。3辅助检查: （外院2006-07-24）腰椎X线检查： L2椎体压缩性骨折，压缩2/3；CT检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。三、鉴别诊断：诊断基本明确，但仍需与病理性骨折等疾病相鉴别，根据患者无明确外伤史，病程较短，专科检查及辅助检查的综合分析，基本可以排除上述疾病。四、诊疗计划：尽快完善术前准备,明日行腰后路切开减压复位内固定术。五、注意事项：术中注意止血，勿损伤圆锥及神经根。吴建新2006-07-29 08:30 今日查房，患者诉腰部及左下肢酸痛，且影响睡眠，一

11、般情况可，体温正常。因患者术前小结与讨论一、术前小结诊断依据：1.男，32岁2. 摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余。3. 专科检查: 右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度存在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。四肢肌力、感觉、运动正常。双上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍区无麻木，腹壁反射正常。肛门反射、提睾反射正常。双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Babinskis征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。4.（外院2006-07-24）腰椎X线检查： L2椎体压缩性骨折，压缩2/3；CT检查：L2椎体压

12、缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。术前诊断: L2椎体爆裂性骨折手术指征： 1）诊断明确；2）患者椎体压缩后凸畸形明显，MRI示：骨性椎管明显狭窄，硬膜囊明显受压；3)无明显手术禁忌症。拟施手术名称：腰后路切开减压复位内固定术 手术时间：2006-07-26术前特殊准备:备血，床上大小便训练。二、术前讨论讨论主持人及参加人员：侯春林教授、张伟主治医生、吴建新住院医师，宋斌等住院医师。讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：手术名称：腰后路切开减压复位内固定术术中困难估计：硬膜囊破裂、粘连，后突骨块复位困难，术中

13、出血多等。手术并发症： 损伤神经根、脊髓圆锥、硬膜囊，脑脊液漏等防范措施：术中仔细操作，谨防脊髓、神经根损伤。 填 写 人：吴建新 上级医师：张伟 填写日期：2006年7月26日 日 期：2006年7月26日手术知情同意书谈话时间： 2006-07-26 谈话医师 ：吴建新 患者疾病诊断：L2椎体爆裂性骨折拟施手术名称：腰后路切开减压复位内固定术拟行麻醉方法：全 麻手术中和手术后可能发生的并发症：1. 麻醉意外，造成心跳、呼吸骤停，甚至死亡；2. 术中大出血致休克、死亡；3. 术中损伤脊髓圆锥、马尾、神经根导致瘫痪，大小便功能障碍；4. 术中发现硬膜囊破裂，难以修补而影响伤口愈合等情况，术中移

14、位后突入椎管骨块复位或去除困难，硬膜囊受压仍可能存在，甚至加重症状。5. 术后硬膜外血肿，需二次手术清除；6. 术后症状难改善，甚至可能加重或后凸畸形复发，导致瘫痪；7. 术后创口感染、椎管内感染，切口延迟愈合、不愈合； 8. 术后出现脑脊液漏，致切口延迟愈合、不愈合，需再次手术治疗可能；9. 术后长期躺床出现，下肢静脉栓塞，肺栓塞、脑栓塞、肺部感染，以至心肺功能衰竭死亡；10. 术中情况不允许如骨质疏松等其它情况，取消内固定治疗可能，术后患者特异体质对内固定排斥，需再次手术取出内固定可能，或内固定松动、脱落、断裂等需二次手术取出；11. 术中根据实际情况，需更改手术方案可能。12. 其他未可预知的并发症和意外。有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。患者（代理人）签名： 2006年7月26日谈话医师签名：吴建新 2006年7月26日植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书病情摘要1.患者男性，32岁，摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余。2. 专科检查: 右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度存在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。