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1、胃肠功能紊乱与罗马II诊断标准胃肠功能紊乱是一类以腹痛、腹胀、恶心、早饱、呕吐、腹泻及排便困难等症状为 临床主要表现的胃肠疾病综合征。几个世纪来，由于对此病的病理生理知之甚少， 故通常医师致力于寻找出可能引起这些症状的病因，如炎症、感染、消化道肿瘤等 以做出特异性诊断，然而都收获甚少，最终只能诊断这类疾病为功能性胃肠道运动 紊乱，并辅以对症治疗。近20 年来，随着各国临床医师、医疗研究机构、制药公司 等的研究深人及检测技术的改进，取得了一定的进展，初步掌握了胃肠功能紊乱的 病理生理基础，并在20世纪80年代中期起成立了多国专家工作组，经多次会议讨 论后制定了胃肠功能紊乱的诊断标准，并于1988
2、年在国际胃肠学杂志中公开发表， 即我们所称的罗马标准。第一节 胃肠道神经支配 控制整个消化功能的神经网络构成十分复杂，它们分别位于大脑、脊髓、椎前神经 节、 胃肠道壁内神经丛。其中中枢神经系统对胃肠活动起协调、监控作用。同时胃 肠还受自主神经系统、消化道肠神经丛和节神经丛的自我调控，以及受胃肠平滑肌 自身的内在肌源性自律活动的调控。胃肠各段的运动与消化液分泌，其功能在空间 和时间上能保持协调一致，得力于神经系统对整个胃肠运动的调控在4 个水平上的 相互协调、整合才可以实现（即脑肠轴系统）。其第 1 水平是肠神经系统对肠运动 和分泌进行局部调控，且不受外来神经干涉而具 局部信息整合作用。对胃肠运
3、动的 第2水平调控位于椎前神经节，其中含外周交感神经 的节后神经元的胞体，对来自 胃肠道的信息进行整合，并接受和调控来自肠神经丛和中枢 神经系统两方面的信 息。胃肠运动的第3、4 水平调控位于中枢神经系统内，第3 水平为 自主神经系统， 高位神经系统通过其将调控信息传送至胃肠道的肠神经丛或直接作用到平滑肌细 胞，以调整胃肠道各段活动。第4 水平则位于高位大脑内，它接受来自外界环境变 化时传人的各种信息，及体内其他脏器的感觉传人冲动，加以整合，经由第3 水平 的自主神经系统将其调控信息传递出来，而胃肠道平滑肌、粘膜及血管系统即为神 经支配的效应水平。神经系统即通过效应器来发挥对胃肠道功能的调控作
4、用。支配 胃肠道的神经由外来神经和内在神经组成，外来神经主要是自主神经系统（包括交感 神经和副交感神经）和躯体神经。副交感神经来自迷走神经，在消化道管壁内形成神 经丛样结构，调节食管、胃肠运动。迷走神经不仅有传出神经的副交感纤维，也包 括传人神经即感觉神经纤维。结肠远端和直肠由副交感神经的盆腔内脏神经支配， 副交感神经的递质为乙酰胆碱。交感神经来源于脊髓的胸腹段，分支到达交感神经 节，节后纤维达胃肠壁内肌间神经丛，其递质为去甲肾上腺素。而口腔、食管上括 约肌及肛门外括约肌为横纹肌，分别受舌下神经、会阴神经的支配，由躯体神经控 制。肠壁内肌间神经丛和粘膜下神经丛共同组成肠神经系统。肌间神经丛位于
5、环行 肌和纵行肌之间，而粘膜下神经丛则位于粘膜下层，其不只是迷走神经的简单延伸， 中间有许多感觉、中间、运动神经元。其中感觉神经元组成传人通道，把感觉信息 传至中枢。感觉神经元有不同类型，分别对特定的刺激起反应，如牵张（张力感受器）、 酸度（化学感受器）、紧张性（渗透压感受器）、温度（温度感受器）等，而中间神经元通 过突触与运动神经元、感觉神经元及中枢相连，在肠神经系统的传人传出之间组 成肠神经系统网络。目前看来中间神经元具有控制反射、信息处理及含有各种运动 程序库作用，它对传人的感受信息加以处理后，继而控制运动神经元的运动模式， 且多个中间神经元相连亦可形成“逻辑”回路，来辨认从感觉神经元和
6、其他神经系 统传来的动作电位加以整合，并做出反射回应。中枢信号通过运动神经元这个最后 通道到达效应器，根据递质的释放，来决定兴奋或抑制，从而导致胃肠壁或血管壁 平滑肌舒缩。肠神经系统中尚有一类与肠运动神经元及平滑肌关系密切的间质细胞， 称 Cajal 细胞，它把肌间神经丛与胃肠平滑肌细胞间的结缔组织分隔开，与肌间丛 神经元的轴突终末形成突触样接触，同时它有较多的细胞突起，突起与胃肠平滑肌 距离很近，在许多部位形成缝隙连接。现认为此类细胞是胃肠基本电节律的起搏细 胞。肠神经丛由神经节和神经纤维网络组成，称初级丛。粘膜下神经丛中只有初级 丛，在肌间神经丛中，除初级丛外尚有细小分支，彼此连接形成继发
7、神经丛和更细 小网络即3 级神经丛。对胃肠运动的调控，肠神经系统比自主神经显得更为重要， ENS 甚至其在可独立于大脑之外，组成一个完整的反射装置，从一级感觉神经元、 中间神经元到支配胃肠效应器的运动神经元，其反射的产生方式为当感觉神经元受 到刺激后经神经介导，而引发效应器的某种固定的应答行为，如胃肠蠕动等局部神 经反射。此外，神经网络中尚能产生某些固定的运动程序，传至效应器表现为节律性、反 3tf-f 的行为，如咀嚼、吞咽。这种运动程序仅需由单一神经元（命令神经元）的传人信息 激发，而不必像反射那样需要感觉传人冲动来启动运动程序，甚至不需感觉神经元 的反馈信息来调整其行为。以前的概念总认为大
8、脑是胃肠运动与分泌的中枢，然而 目前的证据发现，ENS本身含有大量的神经元及神经纤维，数量相当于脊髓内所含 神经元的总数，故本身足以担当起“微处理器”的工作。当感觉神经元将外界变化 信息，经迷走神经传人中枢，中枢处理后再经迷走神经传至肠神经系统的中间神经 元，经局部整合、处理，包括产生反射、信息处理及程序库调用后，将控制信息再 传至肠运动神经元，最终至效应器表达。在此，肠神经系统犹如一相对独立自控系 统，而大脑则为一作用更大、范围更广的信息处理调控中心，它接受来自ENS的信 息，并向其发出指令。脊髓是调控胃肠运动的低级中枢和高位中枢向下传递指令的 必经通路。除延髓迷走神经中枢发出的副交感神经外
9、，还有骶髓2一4节段发出盆神 经的副交感神经支配横结肠左13以下的肠道运动和胸部脊髓第612节段和腰 第1一3节段侧索发出的交感神经，均广泛影响胃肠运动。由脑各级中枢调控胃肠运 动也都是通过以上神经的通路而实现的。高位中枢中延髓是调控胃肠运动的重要中 枢，其迷走运动背核及靠近该核的孤束核或背部网状结构均可影响胃肠运动，其通 路系经迷走神经的传人传出支，此外该处又是更上级中枢的中继站，可接受来自大 脑皮质、基底节、丘脑等处的指令。而中枢对外周的调控亦基于对外周的感知，即 通过外周感受器、3 级神经元逐级传递至中枢。初级神经元胞体位于背根神经节， 其两个轴突，一投射至外周组织，感受外来信息，另一轴
10、突投射至脊髓背角，在此 与II级神经元（脊髓背角神经元）形成突触联系，传递信息后，11级神经元的轴突交 叉至对侧脊髓索，经脊髓丘脑束、脊髓网状束和脊髓中脑束上行至中脑、网状结构 和中脑二丘脑和网状结构中的III级神经元传递信息后，通过内囊和放射冠投射到 扣带前回部和皮质，产生感觉。而胃肠感受器则分为机械感受器、化学感受器、渗 透压感受器、温度感受器分别对相应刺激起反应，当感知外界信息后即经工级感觉 传人神经传递至中枢。其神经纤维分有髓和无髓两种，即A-$纤维和C纤维，前者 具快速传导作用，传递皮肤刺激，表现为定位较局限的剧烈的急性疼痛，后者传导 速度较慢，传递多模式感受器传人冲动和多种非伤害性
11、感觉传人，定位较弥散，持 续时间长，且与情绪反应相关。此外，目前推测感受器和内脏传人神经有高阈值和 低阈值两种类型，前者感受和传导特异性内脏伤害感觉，而后者负责强度控制传人， 属非特异性。如内脏缺血、炎症引起的慢性疼痛则有两者的共同参与。另外尚有一 类静止伤害受体及神经纤维对胃肠腔强烈扩张刺激不起反应，仅在炎症介质使其致 敏后才自发对非伤害性机械扩张产生反应。第二节 胃肠道运动 胃肠道运动在消化期与消化间期有不同的形式和特点：消化期的运动主要表现为： 蠕 动，分节运动和紧张性收缩等，它的特征是运动形式比较复杂。消化间期运动的 特点则是呈现周期性移行性复合运动。胃肠运动通常都是依赖胃肠平滑肌的电
12、活动 实现的。空肠状态下由胃至末端回肠存在一种周期性运动形式，称消化间期移行性 复合运动（MMC），它由4个连续时相组成：静止期工相）、低振幅不规则收缩期（II 相）、暴发性强收缩期（III相）、恢复期（IV相），与之相对应，在III期还伴有胃酸分泌、 胰腺和胆汁分泌。在消化间期，这种特征性运动有规则的重复出现，每一周期约 90min左右。空腹状态下，十二指肠最大收缩频率为12/min,从十二指肠开始MMC 向远端移动速度为5_lOcm / min, 90min后达末端回肠，其作用是清除肠腔内不 被消化的颗粒。进餐后，胃肠运动和分泌模式立刻转变为餐后模式，胃底出现容受 性舒张，远端胃出现不规则
13、时相性收缩，持续数分钟后进入较稳定的运动模式，即 3/min 的节律性蠕动性收缩，并与幽门括约肌的开放和十二指肠协调性运动，推动 食物进入十二指肠。此时小肠出现不规则、随机的收缩运动，并根据食物的大小和 性质，使得这种运动模式可维持2. 58h。此后当食物从小肠排空后，又恢复消化 间期模式。大肠的运动形式与变异较大，主要的运动形式有单一相收缩和移行性动力模式。前 者可发生在空腹和进食时，分为两种：长收缩和短收缩，前者发生频率为o. 5一2 /min，持续40 60s ;后者为2_13 / min，持续时间少于15s。两种收缩可单独 发生，也可表现为在长收缩上迭加短收缩，但两种收缩方式在空间上都
14、呈不规则， 并产生向口端或离口端的短距离推动效应，其作用可能为混合和推动肠内容物。而 结肠的移行性动力模式包括成簇收缩和高幅推进力收缩，前者由单一收缩成簇出现 而来，可产生半个结肠长度左右的复合运动；后者为一种收缩幅度高，持续时间长， 并能将肠内容从升结肠或横结肠直接推进至乙结肠或直肠的运动模式，这种收缩方 式在早晨及进食后较为多见。胃肠运动通常都是基于胃肠平滑肌的电活动实现的。胃肠平滑肌细胞膜两侧存在跨 膜电位差，称静息膜电位，平滑肌在此电位控制的情况下只表现为一定的紧张性， 紧张性大小取决于静息膜电位高低。因其不稳定，在它的基础上会发生自动去极化， 产生慢波电位，形成一基本电节律。在胃表现
15、为3/min，十二指肠则为1112/ min,传导速度1_2cm /min，回肠末端为8_9/mino目前认为这种电节律由Cajal 细胞产生。胃肠平滑肌的慢波电位不直接引起收缩，但它能引起动作电位，同时慢 波电位使相邻区域的细胞协调同步，在产生峰电位时这些细胞会组成一次有效收缩， 而且慢波电位可决定蠕动波的方向、频率和速度。一般收缩运动和电活动都呈现上 段高下段低的频率梯度。胃肠道平滑肌的节律性运动则由动作电位决定，它可单个 或成串出现，与胃肠收缩密切相关，因其峰电位重迭在慢波平台或顶峰上，故其频 率与慢波频率相同。峰电位发放呈自动性，而乙酰胆碱可促发峰电位发放。当平滑 肌细胞处于峰电位时常
16、伴有肌肉收缩，此即为电反应活动。ENS决定了胃肠平滑肌 的收缩，其运动神经元支配平滑肌细胞，当神经元产生动作电位，释放出乙酰胆碱， 与平滑肌细胞上的受体结合，导致钙离子进入肌细胞而引起收缩。 胃肠运动总的可分为紧张性收缩与蠕动性收缩。紧张性收缩有两种形式，即无动作 电位的紧张性收缩和伴动作电位的慢波电位，前者整个胃肠道都有，它使消化膜保 持一定张力；后者控制着胃肠道的节律性收缩。近端胃、胆囊和括约肌以紧张性收 缩为主，远端胃和小肠则以蠕动性收缩为主。蠕动收缩为环行肌收缩，可向离口方 向传递一定距离。电反应活动对此作用至关重要，但ENS的运动神经元也引起部分 作用。蠕动收缩中一类特殊类型为蠕动反射，由肠内刺激引出 （如食团），在食团近 端的胃或肠段收缩。环行肌收缩的同时纵行肌舒张，同时远端胃肠准备接受食团、 环行肌舒张而纵行肌收缩。这种收缩波缓慢向远端传递。ENS神经元保证了这种收 缩舒张模式的平稳推进。目前认为控制胃肠运动的反射回路存在于肠神经系统内，且独立于中枢神经系统之 外。整个 ENS 犹如一电脑系统，而由中间神经元参与的整合环路如同微
