第九章 老年人常见疾病与护理【教学目的与要求】 教学目的：在掌握老年理论相关知识的根底上，学习老年人各系统常见疾病的特点、生理及病理变化、临床表现、治疗原那么、护理措施及健康教育要点学会应用护理程序对病人实施 整体护理 教学要求：1、掌握老年性抑郁症、痴呆症、骨质疏松症、冠心病、高血压病、糖尿病脑梗死的护理评估、护理诊断、护理措施和健康教育特点 2、 熟悉各系统常见疾病的护理目标 3、了解老年颈椎病、胃食管反流、退行性骨关节病、慢性胃炎、胃癌；睡眠呼吸暂停综合症、慢性阻塞性肺病、肥胖症的护理评估、护理诊断、护理措施和健康教育要点教学内容】情境导入：李大妈，69岁，农民患慢性胃炎、肠炎20余年8年前因腰背部疼痛明显而检查就诊，结果显示为重度骨质疏松，腰肌劳损5年前始出现头晕、头痛、胸闷等表现，颈部多普勒显示：颈动脉粥样硬化，心电图提示心肌供血缺乏李大妈育有7个子女，一生辛苦节俭，因担忧影响子女学习工作，遇有不适只是到小诊所打几天针了事，从未正规治疗现李大妈驼背明显，长期站立后腰背疼痛难忍，且遇天气变化时膝关节疼痛不适；生气或劳累后常头晕、胸闷、气短；进食〔尤其是高蛋白〕稍不慎即胃胀、腹痛；易发上呼吸道和消化道感染。
但她依然坚持做家务、带孙子，认为这些不适都是年龄大引起的，不用花冤枉钱 1．结合李大妈的现况，试述老年病的临床特点是什么？ 2．如何对李大妈进行全面的护理评估？ 3．针对李大妈的情况，请制订出相应的护理方案第一节 老年高血压患者的护理老年高血压〔elderly hypertension〕是指老年人在未使用抗高血压药物的情况下，血压持续或非同日3次以上收缩压〔SBP〕≥140mmHg〔18.7kPa〕和〔或〕舒张压〔DBP〕≥90mmHg〔12.0kPa〕其中单纯收缩期高血压〔isolated systolic hypertension,ISH〕者超过半数老年高血压是指除了血压升高，还伴有心、脑、肾的损害，且排除假性或继发性高血压的全身性疾病它是导致老年人脑卒中、冠心病、充血性心力衰竭、肾衰竭和主动脉瘤发病率和死亡率升高的主要危险因素之一 2021年最新测算数据显示，我国高血压患者达2亿，其中主要为老年人，其患病率随年龄的增长逐年增加，在小于60岁的人群中，有20%的人患有高血压，而在80岁及其以上的人群中，高血压患病率高达75%～90%。
是老年人最常见疾病和致残致死的主要原因〔假性高血压：老年人假性高血压多见假性高血压是指用袖带测得的血压值高于经动脉穿刺直接测得血压值的现象老年人因为动脉硬化，难以被气囊压迫，使听诊测得的血压偏高如老年人袖带测量血压持续性增高，但无靶器官损害，且周围动脉触诊缺乏弹性，上臂X线或超声检查有血管钙化影，那么应高度疑心“假性高血压〞也可采用Osier方法鉴别假性高血压，先触及老人肱动脉或桡动脉，再用袖式血压计测肱动脉血压，然后将气袖加压至超过收缩压10～20mmHg，此时假设能触及肱动脉或桡动脉搏动者为Osier征阳性，提示老人有显著动脉硬化来源：韩俊平.老年病学.〕【护理评估】 〔一〕健康史1.内在因素 包括与血压有关的各种老化因素，如血管粥样与纤维性硬化的程度、激素反响性减低的情况、以及压力感受器敏感性的变化等 2.外在因素 指各种不良的生活方式，如缺乏体育锻炼、超重、中度以上饮酒、高盐饮食等 〔二〕身体状况 老年高血压的表现与中青年有所不同，具体见于以下几方面 1.以ISH多见 65岁以上高血压患者中，ISH为混合型的2倍收缩压随着年龄增长而增高，舒张压降低或不变，由此导致脉压差增大，是老年ISH的另一个重要特征，也是反映动脉损害程度的重要标志，它比收缩压或舒张压更能预测心血管事件的发生。
2.血压波动性大老年人的收缩压、舒张压和脉压差的波动均明显增大尤其是收缩压，1天内波动达40mmHg，且80岁以上高龄老人血压的昼夜节律常消失；1年内收缩压可波动〔61+36〕mmHg，约1/3患者表现为冬季高、夏季低血压大的波动性使老年人易发生直立性低血压，且恢复的时间长 3.病症少而并发症多在靶器官明显损害前，半数以上老年高血压患者无病症，因而缺乏足够重视，导致并发症的发生和病情进展而脏器老化、长期高血压加重了对靶器官的损害，所以老年高血压患者的并发症发生率高达40%，其中冠心病、脑卒中为常见且严重的并发症，其发生与血压密切相关；收缩压升高10～12mmHg或舒张压升高5～6mmHg，脑卒中的危险就增加35%～40%，冠心病意外增加20%～25% 4.多种疾病并存老年高血压常与糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、前列腺增生、肾功能不全等疾病共存并相互影响，使其治疗变得更为复杂，致残、致死率增高老年高血压患者在心电图、胸部X线、眼底检查等方面表现与一般成人高血压没有区别不同点为：①24小时动态血压检测：老年患者血压波动性较大，有些高龄老人血压昼夜节律消失；②血脂、血糖检测：老年高血压患者常合并有高血脂、高血糖；③内分泌检测：老年高血压多为低肾素型，表现为血浆肾素活性、醛固酮水平、β受体数目及反响性均低。
〔四〕心理-社会状况 评估老人有无对疾病开展、治疗方面的焦虑和猜疑；有无对终生用药的担忧和忧虑；靶器官受损的程度是否影响到老人的社交活动；老人的家庭和社区支持度如何 【常见护理诊断/问题】 1.慢性疼痛 与血压升高所致的脑供血缺乏有关 2.活动无耐力 与血压升高所致的心、脑、肾循环障碍有关 3.有外伤的危险 与视物模糊、低血压反响、意识障碍有关 【护理方案与实施】 治疗护理的主要目标是将血压调整至适宜水平，最大限度地降低心血管病死亡和致残的总危险，延长老年高血压患者的生命，提高生活质量一般老年人高血压的降压目标与年轻人相同，但对于老年ISH患者，中国高血压防治指南建议收缩压目标为150mmHg鉴于舒张压过低有害，其应保持在60～65mmHg以上具体措施如下 〔一〕一般护理 1.环境舒适 不良环境刺激可加重老年高血压患者病情，应保持良好的生活环境，如干净整洁、温湿度适宜、光线柔和等，以利于老人充分休息护理操作应相对集中，动作轻巧，尽量防止影响老人休息 2.运动适当 根据老年高血压患者危险性分层〔同内科护理学〕确定活动量极高危组患者需绝对卧床休息；高危组以休息为主，可根据身体耐受情况，指导其做适量的运动；中危及低危组患者应选择适合自己的运动方式，坚持运动，运动量及运动方式的选择以运动后自我感觉良好、体重保持理想为标准。
3.病情监测 老年人血压波动较大，所以应每日定点、屡次测量血压又因为老年人易发生直立性低血压，测血压时必须强调测量立位血压同时注意观察有无靶器官损伤的征象 〔二〕用药护理 老年高血压的治疗指南遵循以下的顺序：①治疗前检查有无直立性低血压；②选择对合并症有益的药物，具体选择的原那么是：无并发症者选用噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂；如需第二种药，那么用钙拮抗剂；除非有强适应证，不宜应用β受体阻滞剂；③从小剂量开始，逐渐递增；④应用长效剂型，每日1次；⑤防止药物间的相互作用，尤其是诸如非甾体类抗炎药等非处方药；⑥观察不明显的药物副作用：如虚弱、眩晕、抑郁等；⑦为防止血压过低，应随时监测血压1.药物使用及副作用观察 目前用于降压治疗的一线药物主要有6大类，老年高血压患者选药受很多因素影响，如危险分层、合并症等，在考虑到药物作用及老年人自身情况前提下，表列出了老年高血压患者对不同药物的适应性以及可能出现的副反响降压药名称老年高血压患者适应性副反响利尿剂低剂量利尿剂，特别是噻嗪类是治疗老年高血压的首选药物，特别适用于ISH患者低钾血症、胃肠道反响、高血糖、高尿酸血症等钙拮抗剂〔CCB〕对老年高血压尤其有效，可作为一线降压药物下肢水肿、头晕、头痛、心动过速等。
心脏传导阻滞和心力衰竭者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂〔ACEI〕用于老年高血压可降低心脏前后负荷、不增加心率、不降低心脑肾血流、不引起直立性低血压、无停药反跳现象用于老年高血压可降低心脏前后负荷、不增加心率、不降低心脑肾血流、不引起直立性低血压、无停药反跳现象血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂〔ARB〕具有强效、长效、平稳降压的特点，对老年ISH有效副作用少，极少发生咳嗽β受体阻滞剂老年高血压疗效差但适用于老年高血压合并心绞痛且心率偏快者，尤其是心肌梗死的二级预防疲乏、耐力降低心脏传导阻滞、周围血管病、呼吸道阻塞性疾病慎用或禁用α受体阻滞剂适用于老年高血压合并血脂异常、糖耐量异常及周围血管病，尤其是有前列腺增生、排尿障碍者直立性低血压、晕厥、心悸等 2.药物治疗并发症因素 老年人因为各系统老化和多种病并存的现象，在使用降压药时，需要考虑到可能影响药物治疗并发症的因素，护理人员应该在治疗过程中仔细观察病情变化，防止并发症的出现具体见下表影响因素潜在并发症压力感受器活动减弱直立性低血压脑自主调节受损收缩压轻度下降即可诱发脑缺血血容量减少直立性低血压、低钠血症对低钾血症敏感心律失常、肌无力中枢神经系统改变抑郁、精神错乱肝肾功能减退药物蓄积所致的毒性反响服用多种药物药物间相互作用所致副反响〔三〕心理调适老年高血压患者的情绪波动会进一步加重病情，故应鼓励老人使用正向的调适方法，如通过与家人、朋友间建立良好的关系得到情感支持，从而获得愉悦的感受。
〔四〕健康指导 高血压治疗的长期性决定了其防治工作的另一个重要领域在社区，医务人员需要通过健康教育、生活指导、康复指导等工作，降低高血压的各种危险因素 1.健康教育 对老人进行面对面培训提高其有关高血压的知识、技能和自信心，使老人明确定期检测血压、长期坚持治疗的重要性，防止出现不愿服药、不难受不服药、不按医嘱服药的三大误区，养成定时定量服药、定时定体位定部位测量血压的习惯 2.生活指导 ①减轻体重：可通过减少总热量摄入和增加体力锻炼的方法减重减重速度因人而异，但首次减重最好能到达5kg以增加信心②膳食调节：减少膳食脂肪，补充优质蛋白，增加含钾多、含钙高的食物减少烹饪用盐及含盐量高的调料，少食各种盐腌食品多食蔬菜和水果提倡戒酒，因酒精可增加降压药的抗性③精神调适：保持乐观心态，提高应对突发事件的能力，防止情绪过分冲动④劳逸结合：生活规律，保证充足的睡眠，防止过度脑力劳动和体力负荷 3.康复运动 通过适当运动不但有利于血压下降，而且可提高其心肺功能适当运动包括4方面，一是有适当的运动形式，二是有适当的运动强度，三是适当的运动时间，四是适当的运动目标。
运动方式一定要选择有氧运动，强调中小强度、较长时间、大肌群的动力性运动，如步行、慢节奏的交谊舞、重心不太低的太极拳等比拟适合老年人强度、时间可参见第六章休息与运动局部 4.中医中药 中国传统中药、针灸、推拿、气功等对老年高血压患者的康复有一定疗效如“轻揉腹部〞就是一种简单的推拿方法：患者取仰卧位，术者用掌根轻揉、按摩整个腹部，顺时针转动，期间患者自然呼吸，每次持续约5分钟 5.定期检测 最好家庭自备血压计，每天由家人定时测量血压并记录，尤其是在有自觉病症或情绪波动时，应及时测量，发现血压高于正常应及时补充必要的药物或到医院就诊另外，还。