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1、.附表1： 市（县、乡） 医院（ 级）肠道门诊调查情况1.组织管理：领导小组（有、无），人数： 人；24小时值班（有、无），方式： ；治疗小组（有、无），人数： 人；抢救小组（有、无），人数： 人；（是、否）制定肠道门诊工作制度、消毒隔离制度；医院每月（是、否）进行自查，（有、无）检查记录； 门诊管理（隶属于）：独立门诊、预防保健科、传染病科、感染科、其它 2. 业务培训：培训时间：20 年 月 日 ，培训对象包括： 参训人数：人；查看相关材料：（有/无）培训通知、培训教材或讲义、考试、签到表3.肠道门诊（1）门诊设置：（是、否）为独立区域；各类标识（是、否）明显；（是、否）为专室，如否，其它
2、诊室名称： ；（是、否）为专桌，（有、无）标识；输液抢救室（有、无）、（是、否）专用；观察室（有、无）、（是、否）专用；药房（是、否）专用窗口；（有、无）隔离病房；厕所（有、无）、（是、否）专用。（2）室内设置：（有、无）纱门；（有、无）纱窗；（有、无）非手触式洗手设备；（有、无）消毒药品；（有、无）配备便器；（有、无）抢救药品；（有、无）医疗废物收集设备。（3）人员配备：（是、否）指派（专、兼）职医（ 人）、护（ 人）、检（ 人）人员；晚间及节假日如何进行安排： （4）登记与检测：（是、否）有门诊日志，（是、否）有传染病登记薄，（是、否）有专册登记腹泻病人，填写项目（是、否）齐全，（有、无）
3、采样送检单，（有、无）采集标本的棉签，（有、无）保菌液，保菌液名称为 ，保菌液数量为 。（是、否）开展霍乱弧菌检测，（有、无）霍乱弧菌检测专区，检测方法： ；如不进行检测，送到 进行检测，送检方式和送检周期为： 。时间旬报表报告登记薄实验室检测记录登记数采样或检测数登记数采样或检测数检测数 月 旬 月 旬* 村级（是、否）开展腹泻病人登记，报告方式 ；（是、否）进行病原检索，检测或送检方式： 。（5）消毒：（有、无）人员负责肠道门诊清洁消毒；室内（有、无）配备消毒液；通风条件不佳的诊室（有、无）空气消毒机或（有、无）紫外线灯。4. 腹泻的定义？（请接诊医生填写）： 5.意见和建议： 调查人：
4、调查时间 年 月 日.附表2： 医疗机构传染病管理与网络直报工作质量调查表单位名称：淮安市 县/区 机构分级：三级 二级 一级 单位级别：市级 县区级乡镇级检查内容检查项目检查范围满分评分原则得分县及以上乡镇级1. 院内传染病报告管理（22分）1.1 门诊日志项目：就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊断）、发病日期、初诊或复诊；出入院登记簿项目：姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况8（：第一个为设置，第二个为填写）门诊日志、出入院登记簿项目设置规范：4分（缺1项扣0.5分，扣完为止）；门诊日志、出入院登记簿填写使用规范：4分（1项不
5、规范扣0.5分，扣完为止）1.2 检验部门登记项目：送检科室/送检医师病人姓名检验结果检验日期；与传染病诊断有关的异常检验结果反馈机制（有反馈制度,以反馈记录或医生签字为准）：有 无-4（：第一为设置，第二为填写）设置及登记规范各1.5分（缺1项扣0.5分，扣完为止）；对异常结果按照要求反馈：1分1.3 影像部门登记项目：开单科室/开单医师病人姓名检查结果检查日期；与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（有反馈制度,以反馈记录或医生签字为准）：有 无-4（：第一为设置，第二为填写）设置及登记规范各1.5分（缺1项扣0.5分，扣完为止）；对异常结果按照要求反馈：1分1.4 建立院内传染病报告管
6、理自查机制：是 否；如是，分管院长或临床科室主任参与自查：是 否；是否有自查记录; 是 否；是否有奖惩：是 否；针对发现问题是否及时提出针对性处理及整改措施：是 否6无自查：0分；有自查机制：1分；分管院长或临床科室主任参与自查：2分；有奖惩：2分；有整改措施：1分2. 院内传染病报告管理培训（16分）2.1 2015年是否开展传染病报告管理知识培训：是 否2是：2分；否：0分2.2 培训通知：有 无；参加培训人员签到表（最近一次）：有 无；培训课件：有 无；培训总结：有 无6有培训通知：1分；有培训人员签到表：2分；有培训课件：2分；有培训总结：1分2.3 培训内容包括：传染病防治法 传染病
7、报告信息管理规范 最新传染病诊疗标准 突发公共卫生事件报告管理规范4每项1分2.4 考核：有 无；培训测试试卷：有 无；成绩：有 无4无考核：不得分；有试卷：2分；有成绩：2分3. 传染病疫情报告人员及专用配备情况（12分）3.1 从事传染病报告管理人员【 】人，其中专职【 】人（具体业务主要包括传染病报告卡收集、整理、网报；常规疫情分析、报告与反馈；疫情管理与网络直报技术培训、检查、指导等）4县级及以上从事传染病报告管理人员数：无，0分；1人，1分；2人或以上，满分乡镇级：无，0分；1人或以上，满分3.2 上述人员中，有【 】人接受过市以上疾控中心专业培训，接受培训人员中【 】人持有江苏省传
8、染病与突发公共卫生事件疫情信息报告管理人员培训证书（备案有效），持证率【 】%。4持证率*满分3.3 专用计算机：有 无。如“有”，专用计算机使用年限（以配置最早尚在使用为准）：【 】年；是否安装防病毒软件：是 否2有：2分，无：0分 3.4 宽带上网：有 无2有：2分，无：0分4. 法定传染病报告质量情况（50分）4.1 报告率：本次共检查诊室【 】个，查出传染病【 】例，网络报告【 】例，查阅纸质传染病报告卡【 】张，报告率【 】%；其中门诊：查出传染病【 】例，网络直报【 】例，住院部：查出传染病【 】例，网络直报【 】例10实际率*满分4.2 及时报告率【 】%：查出传染病中及时网络报
9、告【 】例（未报告为不及时）；其中门诊：及时报告数【 】例；住院部：及时报告数【 】例10实际率*满分4.3 纸质报告卡填写完整率【 】%：纸质报告卡填写完整【 】张（完整率：除必填项外，完整性考评还包含14岁以下儿童须填写家长姓名，诊断日期须具体到小时，死亡病例填写死亡日期等；有一项不完整，本卡即不完整），其中，门诊填写完整数【 】；住院部填写完整数【 】10实际率*满分4.4 纸质报告卡填写准确率【 】%：纸质报告卡填写准确【 】张（准确：传染病报告卡必填字段填写完整，同时与门诊或住院登记信息一致，填写字迹清晰且无明显逻辑错误，无涂改）；其中，门诊填写准确数【 】；住院部填写准确数【 】1
10、0实际率*满分4.5 纸质报告卡与录入网络直报系统卡片内容一致率：【 】%；纸质报告卡与网络报告系统信息一致【 】张10实际率*满分（考评网络填报信息与纸质卡上临床医生实际填写内容的一致性，因卡片填写不完整导致的不一致，不重复扣分）5. 医疗电子病历系统中传染病报告管理功能5.1 是否实现电子病历管理系统：【 】 是 否； -仅为了解项目，不参与评分-5.2 是否具备自动生成电子传染病报告卡功能：【 】是 否；如“是”，是否具备医生电子签名【 】是 否-仅为了解项目，不参与评分-5.3 是否能打印成纸质报告卡：【 】是 否；打印的纸质报告卡是否有首诊医生签名：【 】是 否-仅为了解项目，不参与评分-6. 用户信息安全管理6.1 具有网络直报系统用户账号数：_个，用户的账号名分别为：_；-仅为了解项目，不参与评分-6.2 直报用户是否向县区疾控中心备案：是 否7. 存在困难（由本单位负责人组织讨论后填报）目前本单位传染病报告管理存在的主要困难和建议： -合计满分：县级及以上100分；乡镇级92分。最终得分以督导检查结束后，集中审核各地情况后为准，并记录调整依据。被查单位领导签字： 调查组成员签字： 调查时间： 年 月 日附表3： 医疗机构法定传染病报告质量调查登记表（门诊、住院登记、医生处方）单位名称：江苏省 市 县/区 序号病例来源(1)科室类型(2)患者姓名(3)性别(4)年龄
